Adaugă-ne ca sursă preferată în Google
Din cuprinsul articolului
Un copil de mai puțin de șase luni a suferit un stop respirator într-un spital din Londra. Deteriorarea stării sale nu a fost observată timp de aproximativ 30 de minute. Ancheta a identificat o problemă gravă legată de alarma monitorului.
Bebelușul a murit într-un spital din Londra, după ce o deteriorare gravă a stării sale nu a fost observată timp de aproximativ 30 de minute.
Potrivit concluziilor medicului legist care a anchetat cazul, alarma monitorului care supraveghea copilul era setată la un volum prea scăzut pentru a putea fi auzită eficient de personalul medical.
Ismaeel Islam a murit pe 7 martie 2025, în unitatea de îngrijire specială pentru bebeluși a Royal London Hospital.
Copilul avea sindrom Down, se născuse prematur și prezenta restricție de creștere, potrivit informațiilor prezentate de BBC.
Ce s-a întâmplat în ziua tragediei
Problemele au început în noiembrie 2024, când Ismaeel a suferit o scădere severă a nivelului de oxigen din sânge, urmată de un stop respirator.
Potrivit raportului medicului legist Mary Hassell, deteriorarea stării copilului nu a fost observată timp de aproximativ 30 de minute. În acel moment, asistenta responsabilă de copil se ocupa de un alt bebeluș. Ismaeel nu se afla în câmpul său vizual.
Monitorul care supraveghea starea copilului a detectat problema, însă alarma nu a fost auzită în mod eficient.
„Volumul era prea scăzut”
Una dintre principalele probleme identificate de anchetă a fost nivelul volumului alarmei.
Medicul legist a concluzionat că sunetul nu era suficient de puternic pentru a atrage atenția personalului medical.
Raportul a atras atenția asupra unei probleme care poate părea banală, dar care poate avea consecințe grave într-o secție în care pacienții depind permanent de monitorizare.
„Viața lui ar fi fost salvată”
Concluzia medicului legist este una extrem de importantă. Mary Hassell a stabilit că, dacă deteriorarea stării lui Ismaeel ar fi fost observată imediat și copilul ar fi primit tratamentul corespunzător, acesta ar fi supraviețuit.
Ancheta a dus la emiterea unui raport privind prevenirea unor decese viitoare. Documentul urmărește să determine ce măsuri pot împiedica repetarea unei situații similare.
Medicul legist cere modificarea alarmelor
Mary Hassell a recomandat ca volumul alarmelor de pe monitoarele utilizate pentru supravegherea bebelușilor să nu poată fi redus la un nivel la care acestea devin dificil de auzit, potrivit sursei citate.
Una dintre recomandările formulate este ca volumul alarmelor să fie blocat la un nivel suficient de ridicat sau să fie setat automat la maximum.
Scopul este simplu: atunci când un monitor detectează o modificare critică a stării unui pacient, personalul medical trebuie să poată auzi imediat alerta.
Spitalul a luat măsuri după tragedie
După incident, spitalul a introdus mai multe măsuri pentru creșterea siguranței în unitatea de îngrijire specială pentru bebeluși.
Printre acestea se află îmbunătățirea audibilității alarmelor și crearea unor linii de vizibilitate mai bune către pătuțurile copiilor. Medicul legist consideră însă că problema volumului alarmelor trebuie analizată în continuare.
Ce spune producătorul monitorului
Echipamentul medical era produs de Masimo UK. Compania a transmis condoleanțe familiei și a precizat că siguranța pacienților reprezintă o prioritate.
Reprezentanții Masimo UK au anunțat că au fost informați despre incident și că au început o investigație internă. Compania susține că alarmele dispozitivelor sale respectă standardele de reglementare din Marea Britanie. Investigația producătorului este în desfășurare.
Masimo UK are 56 de zile pentru a răspunde raportului
În urma concluziilor medicului legist, compania trebuie să răspundă oficial raportului privind prevenirea unor decese viitoare în termen de 56 de zile.
Cazul ridică întrebări despre modul în care sunt configurate și utilizate alarmele echipamentelor medicale, mai ales în secțiile în care sunt tratați bebeluși și pacienți care necesită monitorizare permanentă.
Un monitor poate detecta o modificare gravă a stării unui pacient. Dar detectarea problemei nu este suficientă dacă alarma nu ajunge la personalul care trebuie să intervină.
Tragedia lui Ismaeel Islam a determinat astfel o analiză a unui aspect aparent simplu al siguranței medicale: volumul la care sunt setate alarmele.
Spitalul a introdus deja măsuri pentru îmbunătățirea supravegherii, iar producătorul monitorului continuă investigația.
