medicament — Sursa foto: arhiva Doctorul Zilei

Cine ar trebui să ia statine preventiv. Schimbarea care vizează milioane de adulți

Din cuprinsul articolului

Un nou ghid american mută tratamentul colesterolului către adulți mai tineri, care nu au avut infarct sau AVC și al căror risc în următorii zece ani pare încă redus. O analiză publicată în JAMA estimează că 21,5 milioane de americani au devenit candidați noi pentru statine. Schimbarea nu înseamnă că orice persoană de 30 sau 40 de ani cu LDL crescut trebuie să înceapă medicamente.

Decizia ia în calcul riscul pe termen lung, istoricul familial, fumatul, tensiunea, diabetul, bolile renale și prezența aterosclerozei. În România se folosesc recomandările europene și calculatorul SCORE2, dar mesajul este asemănător: colesterolul crescut nu mai trebuie ignorat până aproape de vârsta pensionării.

Timp de decenii, tratamentul cu statine a fost asociat mai ales cu persoanele în vârstă, cu diabet sau cu un infarct deja produs.

Un adult de 35 sau 40 de ani cu un colesterol LDL crescut, dar fără alte boli, primea adesea recomandarea să își schimbe alimentația, să facă mai multă mișcare și să repete analizele peste câteva luni sau ani.

Noul ghid american pentru managementul dislipidemiilor, publicat în martie 2026 de American College of Cardiology și American Heart Association împreună cu alte nouă organizații medicale, schimbă perspectiva.

Medicii sunt îndemnați să nu privească numai probabilitatea unui infarct sau AVC în următorii zece ani. Contează și perioada totală în care arterele sunt expuse colesterolului LDL, particulelor aterogene și altor factori care favorizează depunerea plăcilor.

Un risc mic la 35 de ani poate deveni un risc important la 55 de ani dacă LDL rămâne crescut timp de două decenii.

Peste jumătate dintre adulții americani de 30–79 de ani ar putea îndeplini criteriile

Prima dintre cele trei analize publicate în JAMA a folosit date reprezentative pentru populația Statelor Unite, colectate prin programul NHANES între 2017 și 2023.

Cercetătorii au analizat 4.366 de adulți fără boală cardiovasculară cunoscută, cu vârste între 30 și 79 de ani. Eșantionul reprezenta statistic aproximativ 154,5 milioane de americani.

Conform estimărilor:

87,5 milioane de adulți, adică 56,6% din populația analizată, îndeplineau criteriile pentru tratament cu statine în prevenția primară;
21,5 milioane deveneau candidați noi, deși nu ar fi primit aceeași recomandare pe baza ghidului anterior;
peste 93% dintre adulții de 70–79 de ani îndeplineau criteriile;
aproximativ 85% dintre cei de 60–69 de ani;
aproximativ 11% dintre adulții de 30–39 de ani.

Persoanele nou încadrate erau mai tinere și aveau un risc cardiovascular mediu estimat la zece ani de 3,1%, comparativ cu 6,1% în grupul celor care ar fi fost eligibili și după regulile anterioare.

Aceste cifre nu arată câți oameni vor primi efectiv o rețetă. Studiul a estimat cine ar putea îndeplini criteriile teoretice, nu câți medici vor prescrie statine și nici câți pacienți vor accepta tratamentul.

Numărul total nu crește neapărat, dar se schimbă persoanele tratate

O a doua analiză JAMA a ajuns la un rezultat aparent diferit.

În rândul adulților cu vârste între 40 și 79 de ani, proporția celor pentru care putea fi recomandată scăderea colesterolului a fost estimată la:

49,6% conform ghidului din 2026;
49,4% conform criteriilor anterioare.

Diferența totală este minimă. Aproximativ un sfert dintre adulți au fost însă mutați într-o altă categorie de risc: două treimi dintre cei reclasificați au coborât într-o categorie mai mică, iar aproximativ o treime au urcat.

Cu alte cuvinte, noul ghid nu înseamnă neapărat că mult mai mulți americani de peste 40 de ani vor lua statine. Poate însemna că unii adulți mai în vârstă sunt considerați mai puțin expuși decât înainte, în timp ce anumite persoane mai tinere, cu factori de risc relevanți, sunt tratate mai devreme.

Diferența dintre cele două analize este explicată și de populațiile și criteriile folosite. Prima a inclus adulți începând de la 30 de ani și toate indicațiile noului ghid. A doua s-a concentrat asupra schimbărilor produse de noul calculator de risc în populația de 40–79 de ani.

Ce este PREVENT, noul calculator care schimbă recomandarea

Ghidul american renunță la vechile ecuații Pooled Cohort Equations și introduce calculatorul PREVENT-ASCVD pentru adulții cu vârste între 30 și 79 de ani, fără boală cardiovasculară cunoscută.

Instrumentul estimează atât riscul la zece ani, cât și, în anumite grupe de vârstă, perspectiva pe termen mai lung.

Vechile ecuații se bazau pe cohorte istorice care includeau persoane urmărite începând din anii 1940–1980. Autorii ghidului consideră că acestea puteau supraestima riscul la zece ani pentru o parte dintre adulții din prezent.

PREVENT folosește date mai recente și împarte riscul de infarct sau AVC în patru categorii:

Riscul estimat în următorii 10 ani	Categoria americană
Sub 3%	Risc redus
3% până la sub 5%	Risc la limită
5% până la sub 10%	Risc intermediar
Cel puțin 10%	Risc ridicat

Pentru un risc între 3% și sub 5%, o statină de intensitate moderată poate fi luată în considerare, după discuția dintre medic și pacient.

Pentru un risc între 5% și sub 10%, ghidul recomandă cel puțin o statină de intensitate moderată. La risc de minimum 10%, este recomandată de regulă o statină de intensitate mare, dacă nu există contraindicații sau probleme de toleranță.

Pragul de 3% nu este o comandă automată de prescriere. Cu cât riscul se află mai aproape de limita inferioară, cu atât beneficiul absolut în următorii zece ani este mai mic, iar preferințele pacientului devin mai importante.

Cum poate un om tânăr cu risc „mic” să ajungă candidat pentru tratament

Vârsta influențează puternic toate calculatoarele cardiovasculare.

O persoană de 35 de ani poate fuma, poate avea hipertensiune și LDL ridicat, dar riscul său calculat pentru următorii zece ani să rămână relativ mic, deoarece evenimentele cardiovasculare sunt mai frecvente după 50–60 de ani.

Acest rezultat poate crea o falsă senzație de siguranță.

Un adult tânăr poate avea:

risc redus în următorii zece ani;
risc mare pe durata vieții;
debutul deja în curs al aterosclerozei;
un istoric familial puternic;
o boală genetică a colesterolului;
o expunere care va continua încă 30 sau 40 de ani.

Noul ghid acordă o atenție specială adulților tineri cu:

LDL de cel puțin 160 mg/dl, echivalentul a aproximativ 4,1 mmol/l;
rude apropiate care au avut infarct, AVC sau altă boală aterosclerotică la vârste tinere;
hipercolesterolemie familială;
lipoproteină(a) crescută;
boală renală cronică;
diabet;
infecție HIV;
dovezi de ateroscleroză la investigațiile imagistice.

Tratamentul medicamentos poate fi analizat mai devreme în aceste situații, chiar dacă persoana nu are simptome.

De ce contează numărul de ani cu LDL crescut

LDL transportă colesterolul prin sânge. Când particulele aterogene pătrund în peretele arterelor, pot contribui la formarea plăcilor de aterom.

Procesul începe cu mult înaintea primului infarct.

Un LDL moderat crescut menținut timp de 30 de ani poate produce o expunere cumulativă mai mare decât o creștere asemănătoare apărută cu doar câțiva ani înaintea pensionării.

Aceasta este schimbarea centrală de perspectivă: medicii nu mai întreabă doar „Care este probabilitatea unui infarct până în 2036?”, ci și „Cât colesterol aterogen se va acumula în artere până în 2056 sau 2066?”.

Actualizarea europeană din 2025 subliniază, la rândul său, că beneficiul absolut depinde de riscul inițial, dar că aceeași scădere a LDL poate avea efecte importante atunci când este menținută de la vârste mai tinere.

Beneficiul relativ nu este același cu beneficiul personal

Statinele reduc riscul cardiovascular prin scăderea LDL, dar avantajul nu este identic pentru toate persoanele.

Să presupunem că un tratament produce aceeași reducere relativă a riscului în două grupuri:

pentru o persoană cu risc inițial de 20%, coborârea la 16% înseamnă patru evenimente prevenite la fiecare 100 de persoane tratate;
pentru o persoană cu risc de 10%, coborârea la 8% înseamnă două evenimente prevenite la 100 de persoane.

La un risc inițial de numai 3%, diferența absolută pe parcursul următorilor zece ani va fi și mai mică.

Acesta este motivul pentru care un tânăr cu risc la limită trebuie să discute cu medicul despre:

cât de mare este LDL;
cât ar putea scădea prin stil de viață;
istoricul familial;
riscul pe termen lung;
analizele suplimentare;
avantajele așteptate;
reacțiile adverse;
preferința de a începe acum sau de a monitoriza.

Ghidul american descrie această zonă ca pe una de decizie comună, nu ca pe o obligație de tratament.

Al treilea studiu arată că problema cea mai mare rămâne la pacienții cu risc ridicat

Extinderea recomandărilor către persoane mai tinere nu trebuie să distragă atenția de la pacienții care au deja un risc mare și nu ajung la valorile recomandate.

O a treia analiză, realizată cu date NHANES din 2021–2023 și publicată în JAMA, a estimat proporția adulților al căror LDL se afla peste ținta noului ghid.

În prevenția primară, valorile peste obiectiv au fost întâlnite la:

9,9% dintre adulții cu risc redus;
63,6% dintre cei cu risc la limită sau intermediar;
82,7% dintre cei cu risc ridicat.

Autorii au constatat și o folosire insuficientă a tratamentelor pentru scăderea colesterolului, mai ales în grupurile care aveau cel mai mult de câștigat.

Problema de sănătate publică nu este, așadar, doar dacă un adult de 35 de ani ar trebui să primească o statină. Mulți pacienți care au avut deja infarct, AVC sau boală arterială rămân cu LDL mult peste obiectiv.

Ce valori urmărește noul ghid american

Recomandările americane readuc țintele numerice pentru LDL, pe lângă procentul cu care acesta trebuie redus.

Pentru adulții aflați în prevenție primară:

la risc la limită sau intermediar, ținta folosită frecvent este LDL sub 100 mg/dl, aproximativ 2,6 mmol/l;
la risc ridicat, ținta este sub 70 mg/dl, aproximativ 1,8 mmol/l;
pentru persoanele cu boală cardiovasculară aterosclerotică, obiectivul poate coborî la 70 sau 55 mg/dl, în funcție de nivelul riscului.

Ghidul nu urmărește numai atingerea unei cifre. Pentru anumite categorii este cerută și o scădere cu cel puțin 30–49% sau peste 50% față de valoarea inițială.

Se aplică noul ghid și în România?

Nu în mod direct.

PREVENT este un calculator american, construit și calibrat pentru populația Statelor Unite. Nu trebuie introdusă valoarea colesterolului unui român într-un instrument american și transformat rezultatul într-o recomandare automată de tratament.

În România, medicii se raportează la ghidurile Societății Europene de Cardiologie și ale Societății Europene de Ateroscleroză. Actualizarea europeană publicată în 2025 folosește:

SCORE2 pentru persoane aparent sănătoase cu vârste între 40 și 69 de ani;
SCORE2-OP pentru adulții de cel puțin 70 de ani.

Actualizarea din 2025 a fost susținută și de Societatea Română de Cardiologie.

România este încadrată în regiunea europeană cu risc cardiovascular foarte ridicat folosită pentru calibrarea SCORE2. Același profil de vârstă, tensiune, fumat și colesterol poate produce un risc estimat mai mare în România decât într-o țară europeană cu mortalitate cardiovasculară redusă.

Ghidul american și cel european se apropie mai mult decât pare

Pragurile și calculatoarele diferă, dar direcția generală este asemănătoare.

Ambele sisteme pun accent pe:

prevenția începută înaintea primului infarct;
scăderea mai intensă a LDL la persoanele cu risc mai mare;
evaluarea riscului total, nu a colesterolului izolat;
istoricul familial;
hipercolesterolemia familială;
diabetul și boala renală;
lipoproteina(a);
folosirea selectivă a scorului de calciu coronarian;
stabilirea unor obiective individuale.

În Europa, țintele de LDL menținute prin recomandările actuale sunt, orientativ:

Categoria de risc	Ținta europeană pentru LDL
Risc redus	Sub 116 mg/dl, aproximativ 3 mmol/l
Risc moderat	Sub 100 mg/dl, aproximativ 2,6 mmol/l
Risc ridicat	Sub 70 mg/dl și reducere de cel puțin 50%
Risc foarte ridicat	Sub 55 mg/dl și reducere de cel puțin 50%

Tratamentul nu se stabilește numai după acest tabel. Categoria de risc trebuie evaluată corect, iar unele boli plasează pacientul direct într-o categorie înaltă sau foarte înaltă.

Un LDL de 160 nu înseamnă automat statină, dar nici nu trebuie ignorat

La un adult tânăr, o valoare LDL de 160–189 mg/dl poate avea semnificații foarte diferite.

Un medic va verifica:

dacă analiza a fost repetată;
alimentația și greutatea;
funcția tiroidei;
diabetul;
funcția renală;
medicamentele care pot modifica lipidele;
istoricul de infarct sau AVC în familie;
vârsta la care rudele s-au îmbolnăvit;
fumatul;
tensiunea arterială;
nivelul lipoproteinei(a);
posibilitatea unei hipercolesterolemii familiale.

Un adult de 32 de ani, nefumător, cu tensiune normală și LDL de 160 mg/dl nu are același profil cu unul de aceeași vârstă care fumează, are hipertensiune și un părinte care a suferit un infarct la 45 de ani.

Noul ghid încearcă tocmai să evite decizia bazată pe o singură cifră.

LDL de cel puțin 190 mg/dl necesită o evaluare rapidă

Un LDL de minimum 190 mg/dl, echivalentul a aproximativ 4,9 mmol/l, ridică suspiciunea unei hipercolesterolemii severe, uneori genetice.

La asemenea valori, riscul pe durata vieții este important chiar dacă persoana este tânără și calculatorul la zece ani arată un procent redus.

Trebuie căutate:

hipercolesterolemia familială;
rude cu colesterol foarte mare;
infarcte sau AVC-uri premature în familie;
hipotiroidismul;
bolile renale;
afecțiunile hepatice sau biliare;
anumite medicamente.

Atât recomandările americane, cât și cele europene tratează LDL de cel puțin 190 mg/dl ca pe un factor major, pentru care schimbarea stilului de viață este rareori suficientă ca singură intervenție.

Analiza pe care mulți adulți nu au făcut-o niciodată: lipoproteina(a)

Noul ghid american recomandă măsurarea lipoproteinei(a), prescurtată Lp(a), cel puțin o dată în viață.

Nivelul este determinat în mare parte genetic și se modifică mai puțin prin dietă sau mișcare decât colesterolul LDL.

O valoare mare poate explica de ce:

o persoană aparent sănătoasă dezvoltă devreme ateroscleroză;
există mai multe infarcte premature într-o familie;
riscul pare mai mare decât indică analizele obișnuite;
medicul recomandă o țintă LDL mai joasă.

Ghidul american consideră că un nivel de cel puțin 50 mg/dl sau 125 nmol/l crește riscul și justifică un control mai atent al celorlalți factori. Actualizarea europeană folosește, de asemenea, Lp(a) ca modificator al riscului, mai ales la persoanele aflate în apropierea pragului de tratament.

Statinele nu reduc în mod direct Lp(a). Ele pot fi recomandate pentru a coborî LDL și pentru a compensa o parte din riscul cardiovascular total.

Când poate ajuta scorul de calciu coronarian

Un pacient poate rămâne într-o zonă gri:

riscul calculat este la limită;
LDL este moderat crescut;
nu dorește să înceapă un tratament pe termen lung;
medicul nu este sigur dacă beneficiul justifică medicația.

În asemenea situații poate fi luată în calcul o tomografie fără substanță de contrast pentru măsurarea calciului din arterele coronare.

Un scor mai mare arată că procesul de ateroscleroză este deja prezent și poate înclina decizia către tratament.

Un scor zero poate susține, în anumite situații, amânarea statinei și monitorizarea atentă. Nu exclude însă riscul, mai ales la fumători, persoane cu diabet, hipercolesterolemie familială sau istoric familial puternic.

Ghidul american recomandă folosirea selectivă a investigației, în special la bărbați de cel puțin 40 de ani și femei de cel puțin 45 de ani, când rezultatul ar putea schimba decizia. Nu este un test de screening destinat tuturor adulților.

Alimentația și mișcarea rămân prima intervenție

Mutarea tratamentului către vârste mai mici nu elimină recomandările privind stilul de viață.

Pentru toți adulții, planul începe cu:

reducerea grăsimilor saturate;
evitarea grăsimilor trans;
mai multe legume, fructe, leguminoase și cereale integrale;
nuci și semințe în porții potrivite;
pește;
limitarea cărnii procesate;
activitate fizică regulată;
renunțarea la fumat;
controlul greutății;
tratarea hipertensiunii și diabetului.

La unele persoane, aceste schimbări reduc suficient LDL pentru ca medicamentul să poată fi amânat.

În hipercolesterolemia familială sau la valori foarte mari, ficatul și receptorii pentru LDL sunt influențați genetic, iar dieta nu poate normaliza singură colesterolul. A spune unui astfel de pacient doar să mănânce mai sănătos poate întârzia ani întregi un tratament necesar.

Statinele sunt eficiente, dar nu trebuie luate „preventiv” fără evaluare

Statinele reduc producția hepatică de colesterol și cresc capacitatea ficatului de a elimina LDL din sânge.

În funcție de substanță și doză, pot scădea LDL cu aproximativ:

30–49% la intensitate moderată;
cel puțin 50% la intensitate mare.

Alegerea nu se face după ideea că „un colesterol puțin mare cere o statină mică”. Medicul trebuie să stabilească:

riscul;
ținta;
procentul necesar de reducere;
interacțiunile cu alte tratamente;
funcția hepatică;
existența simptomelor musculare;
posibilitatea unei sarcini;
preferințele pacientului.

Nu este indicat ca o persoană să ia tabletele unui membru al familiei sau să aleagă singură doza.

Cât de frecvente sunt reacțiile adverse

Durerile musculare sunt cel mai cunoscut motiv pentru care pacienții întrerup statinele.

Simptomele trebuie luate în serios, dar nu orice durere apărută după începerea tratamentului este produsă de medicament. Pot exista alte cauze, precum efortul, hipotiroidismul, deficitul de vitamina D, o infecție sau interacțiunile medicamentoase.

O analiză de siguranță a American Heart Association arată că afectarea musculară severă atribuită statinelor apare la mai puțin de 0,1% dintre pacienții tratați cu dozele maxime recomandate. Tratamentul poate crește ușor probabilitatea apariției diabetului, mai ales la persoane care aveau deja prediabet, obezitate sau sindrom metabolic. Pentru pacienții cu indicație corectă, beneficiul cardiovascular depășește de regulă acest risc.

Când apar simptome, soluția nu este întotdeauna renunțarea definitivă. Medicul poate:

reduce doza;
schimba statina;
modifica frecvența;
verifica interacțiunile;
trata o cauză asociată;
adăuga sau înlocui cu un alt medicament.

Există și tratamente fără statine

Statinele rămân prima alegere pentru majoritatea pacienților deoarece au fost studiate timp de decenii, reduc infarctul și AVC-ul și sunt disponibile la costuri reduse.

Când ținta nu este atinsă sau tratamentul nu este tolerat, pot fi utilizate, în funcție de risc:

ezetimib;
acid bempedoic;
anticorpi inhibitori PCSK9;
inclisiran;
combinații între mai multe clase.

Actualizarea europeană din 2025 recomandă alegerea tratamentului suplimentar în funcție de scăderea LDL necesară, beneficiile cardiovasculare demonstrate, preferințele pacientului, disponibilitate și cost.

Aceste medicamente nu sunt destinate, de regulă, unui adult tânăr cu o creștere mică a LDL și fără alți factori. Sunt folosite mai ales când riscul este mare, valorile sunt foarte ridicate sau statina singură nu ajunge la obiectiv.

Ce ar trebui să verifice un adult din România

Noul ghid american nu schimbă automat prescripțiile din România, dar oferă un motiv bun pentru ca evaluarea colesterolului să nu fie amânată până după 50–60 de ani.

O evaluare utilă poate include:

colesterol total;
LDL;
HDL;
trigliceride;
tensiune arterială;
glicemie sau hemoglobină glicozilată;
creatinină și funcția renală;
istoricul familial;
statutul de fumător;
greutatea și circumferința abdominală;
Lp(a), cel puțin o dată;
ApoB, în anumite situații;
SCORE2 sau SCORE2-OP, când se aplică.

Persoanele care au avut deja infarct, AVC ischemic, boală arterială periferică, stent, bypass sau plăci aterosclerotice documentate nu se află în categoria de prevenție primară. Pentru ele, tratamentul și țintele sunt mai intensive, indiferent de procentul rezultat dintr-un calculator destinat oamenilor aparent sănătoși.

Ce nu demonstrează cele trei studii

Analizele publicate în JAMA au proiectat efectele ghidului asupra populației americane. Ele nu au administrat statine celor 21,5 milioane de adulți nou eligibili și nu i-au urmărit pentru a vedea câte infarcte au fost prevenite.

Prin urmare, studiile nu demonstrează:

că fiecare persoană nou eligibilă trebuie tratată;
că beneficiul este identic la 30 și la 70 de ani;
că PREVENT funcționează la fel în România;
că medicația este întotdeauna mai bună decât o intervenție intensivă asupra stilului de viață;
că riscurile și costurile sunt neglijabile;
că toți adulții cu LDL crescut trebuie să înceapă imediat o statină.

Ele arată cum se schimbă populația care ar trebui să poarte o discuție medicală despre tratament.

Întrebarea nu mai este doar „Cât de mare este colesterolul?”

Un LDL de 150 mg/dl poate duce la recomandări diferite pentru:

un nefumător de 32 de ani fără antecedente familiale;
o femeie de 45 de ani cu preeclampsie în antecedente și menopauză prematură;
un bărbat de 48 de ani care fumează și are hipertensiune;
o persoană cu boală renală;
un pacient care are deja calciu coronarian;
cineva cu Lp(a) foarte mare.

Noul model de prevenție adaugă alte întrebări:

Cât timp va rămâne organismul expus acestei valori?
Există factori genetici?
Au avut rudele evenimente cardiovasculare devreme?
Este deja prezentă ateroscleroza?
Cât scade riscul personal prin tratament?
Ce preferă pacientul după ce înțelege beneficiile și limitele?

Pentru români, mesajul nu este că statinele trebuie începute automat la 30 de ani. Este că un colesterol crescut la 30 de ani nu trebuie tratat ca o problemă care poate fi discutată abia peste două decenii.

Acest articol are un rol informativ și nu înlocuiește sfaturile medicului. Pentru orice decizie privind tratamentul, consultați un specialist.