ENDOMETRIOZA netratată duce la COMPLICAȚII severe. Prof. dr. ELVIRA BRĂTILĂ: ”Se poate ajunge la pelvis înghețat”

Endometrioza apare la vârste din ce în ce mai mici, dă dureri crunte și, cu timpul, poate duce la infertilitate. Este o afecțiune care apare la tot mai multe femei aflate la vârsta reproducerii și, din păcate, până acum, nu s-a descoperit un tratament care să vindece boala ci doar să țină sub control simptomele.

Elena Oceanu

Prof.dr. Elvira Brătilă, medic primar obstetrică-ginecologie, şef de clinică la Spitalul Clinic de Obstetrică – ginecologie „Prof. dr. Panait Sârbu“ din Bucureşti și membru fondator al Societăţii de Endometrioză și Fertilitate Est-Europeană, a explicat pentru Doctorul Zilei care sunt, în momentul de față, cele mai bune opțiuni de tratament pentru pacientele care suferă de endometrioză.

– Doctorul Zilei: Vă rog să explicați, pe înțelesul tuturor, ce este, mai exact endometrioza și cum apare această boală?

– Prof.dr. Elvira Brătilă: Endometrioza înseamnă mucoasă uterină implantată în alt loc decât cavitatea uterină. Dacă este implantată la nivelul peretelui uterin se numește adenomioză, dacă e implantată în cavitatea peritoneală, în peretele abdominal sau în cavitatea toracică, atunci se numește endometrioză. Există mai multe teorii cu privire la apariția endometriozei, ideea este că un factor etiologic clar nu a putut fi identificat și atunci, ceea ce trebuie să facem în practica clinică, este să o diagnosticăm, dacă putem precoce, ca prin diagnosticul clinic combinat cu datele imagistice să realizăm un diagnostic  cât mai precis preoperator, iar tratamentul să fie aplicat în funcție de caz. Combinat chirurgical -medical în funcție de vârsta pacientei, rezerva ovariană, dorința de procreere, planurile ei pe termen scurt sau lung în ceea ce privește procreerea.

Tratament sau operație

-Când se ajunge la operație, în cazul endometriozei?

-Dacă vorbim de tratament chirurgical trebuie știut că nu orice endometrioză se operează. În primul rând, sunt trei obiective terapeutice: unul este tratamentul simptomelor și în special al durererii, deci să-i creăm pacientei o calitate a vieții bună, al doilea ar fi prezervarea sau îmbunătățirea fertilității prin tratamentul fie chirurgical, fie medical și ultimul prevenirea recurențelor.

Ca urmare, nu orice leziune de endometrioză se tratează, ci doar cea e simptomatică și cel mai frecvent, simptomele în endometrioză sunt date de durere, fie la menstruație, fie la contact sexual sau durere cronică pelvină, adică durerea care durează și se menține la mai mult de șase luni, la nivelul pelvisului.

Cum se face operația

-Ce presupune tratamentul chirurgical?

-Tratamentul chirurgical ideal ar fi de excizie a leziunilor de endometrioză, în totalitate însă, de cele mai multe ori, există endometrioză ovariană pe care, în cazul implantelor mici, dacă le excizezi sau în cazul chisturilor endometriozice mici , de doi cm, dacă le excizezi  și mai ales în cazul intervențiilor chirurgicale repetate, afectezi rezerva ovariană și astfel nu o să realizezi celălalt obiectiv terapeutic , cel de prezervare sau îmbunătățire a fertilității. Ca urmare, după tratamentul chirurgical, pacienta trebuie să urmeze un tratament medical pentru a preveni recurența, pentru a împiedica apariția altor chisturi endometriozice care s-o supună la altă intervenție chirurgicală, care să-i afecteze și mai mult funcția ovariană, iar tratamentul medical se insistituie în funcție de ce-și dorește pacienta. Dacă ea nu își dorește, pe termen scurt, să procreeze, atunci o ții pe un tratament hormonal pentru a împiedica apariția altor leziuni. Dacă dorește să procreeze, o îndrumi spre o metodă ori de concepție naturală, în funcție de caz, în funcție de vârstă, de rezerva ovariană, de ce-am găsit în cavitatea abdominală la intervenția chirurgicală, sau pentru o procedură de reproducere umană asistată (inseminare, stimulare ovariană controlată cu contact sexual acasă sau fertilizare in vitro).

Recuperarea post-operatorie

– Doctorul Zilei: Ce trebuie să facă pacienta, după intervenția chirurgicală, ce pași să urmeze?

– Prof.dr. Elvira Brătilă: Pacienta trebuie, în urma intervenției chirurgicale, să aibă o clasificare a leziunilor, trebuie inclusă într-un stadiu, în funcție de câte leziuni sunt. Există o stadializare care se folosește frecvent, cea a Asociației Americane de Infertilitate, care e folosită de majoritatea medicilor ginecologi și în cazul endometriozei profunde trebuie folosită o altă stadializare. Cel mai frecvent se folosește stadializarea Enzian. Endometrioza profundă este orice leziune de endometrioză care penetrează peste 5 mm în profunzime. Sunt clasificări universal valabile și pe biletul de ieșire trebuie să aibă o astfel de clasificare și în cel mai bun caz să aibă și o clasificare a scorului de fertilitate ca în momentul în care vrea să procreeze și merge la un medic specializat de infertilitate și reproducere umană asistată să poată să-i ofere niște detalii medicului respectiv, să nu fie nevoie să o ia de la capăt cu investigații.

Prezervarea rezervei ovariene

-Cine ar trebui să facă această clasificare a leziunilor și a scorului de fertilitate, chirurgul?

– Medicul care operează endometrioza trebuie să știe chirurgie pelvică, o chirurgie complicată care se adresează nu numai tractului genital ci și tractului urinar și digestiv. Chirurgul care operează endometrioza trebuie să aibă cunoștințe de infertilitate și de reproducere umană asistată sau cel puțin să știe ce înseamnă rezervă ovariană, să știe ce înseamnă prezervarea rezervei ovariene ca să poată să îndrume corect pacienta în post-operator. Ideal ar fi ca centrele care realizează tratamentul infertilității să aibă o comisie medicală în care să fie un psiholog, un medic specializat în reproducere umană asistată, un chirurg de chirurgie pelvică și să se ia decizia cea mai bună pentru pacientă. În plus, pacienta trebuie urmărită și după intervenția chirurgicală pentru că operația tratează la momentul X, iar dacă după nu urmează o linie terapeutică după, boala avansează și poate ajunge să-i fie afectată ireversibil fertilitatea.

Ce se întâmplă dacă o pacientă nu tratează endometrioza?

– Prof.dr. Elvira Brătilă: Dacă endometrioza nu e tratată, se poate ajunge la pelvis înghețat, dureri permanente, ovare cu rezervă ovarină aproape nulă, iar în acest caz, e nevoie să apeleze la donare de ovocite ca să procreeze, iar pentru tratament chirurgical în cazul unui pelvis înghețat, la intervenții chirurgicale complicate care să necesite rezecții intestinale, intervenții care nu sunt simple nici pentru chirurg, nici pentru pacientă.

Apare devreme, dar e tratată târziu

– Doctorul Zilei:  La ce vârstă apare cel mai frecvent endometrioza și care e cea mai tânără pacientă pe care ați avut-o cu această boală?

– Prof.dr. Elvira Brătilă: Din păcate, așa cum îmi spunea și o pacientă care de la 16 ani avut probleme, la 16 ani, nu prea ajung la noi, ginecologii. Pacientele vin la noi după 18 ani sau după ce își încep viața sexuală și consideră că menstruația este dureroasă pentru că așa ar trebuie să fie, că poate și mama a avut la un moment dat aceleași simptome. Și atunci nu le aduc la noi. Când descoperă că au un chist ovarian, ajung la chirurgul generalist, ori la chirurgie pediatrică, unde chiar nu recunosc endometrioza sau o recunosc intra-operator, scot chistul, scot ovarul și asta e tot. Nu recomandă să urmeze un tratament, așa cum ar trebui pentru că dacă la 15-16 ani are un chist endometriozic, cu siguranță, nici nu apucă să-și înceapă viața sexuală pentru că va avea și alte leziuni. Există reticență în recomandarea unui tratament hormonal și părinților le e greu să accepte un tratament hormonal pentru că nu li se explică foarte clar că nu-i o boală cu care să te joci, e o boală care evoluează și care poate să creeze probleme serioase în timp și de infertilitate și de calitate a vieții.

„Menstruația apare, acum, în jurul vârstei de 10 ani”

-De ce apare atât de devreme boala?

-Dacă stăm să ne gândim, acum menstruația apare în jurul vârstei de 10 ani, nu mai apare la 18 ani. Dacă o fetită de 10 ani are menstruație, la 16 ani are cea mai mare probabilitate să aibă leziuni de endometrioză cum ar fi avut o femeie la 23 de ani, dacă menstruația ar fi apărut la 18, dacă terenul e să facă boala respectivă. Și atunci o să avem din ce în ce mai multe cazuri, la 20 de ani, în stadii avansate. Această boală o să apară la vârste din ce în ce mai tinere, noi spunem acum că vârful bolii este între 25-30 de ani, dar probabil o să-l deplasăm din ce în ce mai jos pentru că maturizarea sexuală se produce la vârste din ce în ce mai mici și atunci nu o să mai avem vârful bolii între 25-30 de ani, o să-l avem poate între 20 și 25 de ani.

Ce factori influențează evoluția endometriozei

– Prof.dr. Elvira Brătilă: Boala, odată declanșată, dacă e o formă agresivă și are terenul să se dezvolte, cercul vicios nu mai poate fi  întrerupt decât dacă intervii cu un tratament medical care să țină leziunile existente pe loc, să realizeze o pseudo-sarcină, practic printr-un profil hormonal care este asemănător celui din timpul sarcinii, pentru că altfel nu mai poți întrerupe cercul vicios, clar că o să apară alte leziuni.

Boala a existat dintotdeauna, dar n-a fost băgată în seamă

-Doctorul zilei: De ce până acum ceva timp nu se vorbea de endometrioză, e o boală apărută recent?

– Prof.dr. Elvira Brătilă: Este o boală conturată în ultimii 20 de ani, dar a existat dintotdeauna. Poate multe femei erau considerate nebune că se plângeau tot timpul de durere sau cum era înainte prototipul femeii cu sindrom premenstrual. Diagnosticul de endometrioză a putut fi pus mult mai frecvent prin tehnicile de chirurgie minim invazive, cum e laparoscopia care a câștigat teren din ce înc e mai mult și atunci au putut fi identificate cauzele durerii pelvine și mai mult decât atât, laparoscopia ne-a ajutat ajutat să ne dezvoltăm noi cunoștințele, ca medici în ceea ce privește inervația pelvisului. Niciodată, în chirurgia clasică, nu o să poți vedea filetele nervoase vegetative pentru că sunt foarte mic dar laparoscopia și chirurgia robotică care mărește de 10-20 de ori câmpul operator, îți permite să le vezi și să le identifici și să îți explici de ce o leziune dă anumite simptome, pentru că înglobează filetele nervoase.

Cum se tratează

– Doctorul zilei: Ce descoperiri s-au mai făcut în ceea ce privește tratamentul? Există vreo speranță că endomtrioza ar putea fi vindecată?

– Prof.dr. Elvira Brătilă: Sunt foarte multe tratamente care merg pe niște enzime suspectate că ar fi enzime-cheie în apariția bolii. Nu consider că e un tratamentul sigur, dar e un pas înainte, e o cărămidă pusă pentru a merge mai departe în tratamentul țintit asupra bolii. Deocamdată, noi avem tratament simptomatic și un tratament care mimează o sarcină, noi reproducem ceea ce face organismul, în mod natural, în timpul unei sarcini, nimic altceva.  Și am observat că merge pentru că implantul endometriozic are receptori pentru hormonii pe care-i dăm și atunci femeilor li se ameliorează durerea sau devin asimptomatice, leziunile nu mai evoluează, nu mai apar altele noi, dar tratament țintit al bolii, din păcate, nu avem, iar tratamentul chirurgical nu tratează boala ca atare, o tratează la momentul respectiv și trebuie urmărită pacienta pe termen lung. Nici măcar sarcina nu îți oferă un tratament al bolii. Sarcina stopează evoluția pentru un timp.