Din cuprinsul articolului
Când medicul bifează căsuța „SO” (suspiciune oncologică) pe biletul de trimitere, niciun furnizor de servicii medicale, în contract cu CNAS, nu poate refuza sau amâna investigațiile, indiferent de plafonul contractual atins. Iar dacă se întâmplă, pacientul trebuie să sesizeze CNAS – sancțiunile vor fi suficient de dure încât astfel de cazuri să dispară rapid din sistem.
Mulți pacienți au trecut prin experiența refuzului: „Nu mai avem fonduri în contract pentru luna aceasta, reveniți luna viitoare” sau „Trebuie să plătiți din buzunar dacă vreți investigația acum”. Pentru suspiciunea de cancer, astfel de răspunsuri nu doar că sunt ilegale – pot fi și fatale.
„Un pacient cu suspiciune de cancer nu ar trebui temporizat”
„Investigațiile efectuate în baza biletelor de trimitere pentru servicii medicale paraclinice care au marcat de către medicul trimițător faptul că acestea se recomandă pentru o suspiciune oncologică (SO) se decontează de către casele de asigurări de sănătate în afara valorii de contract”, explică dr. Elisabeth-Iuliana Brumă, Director al Direcției Reglementări și Norme de Contractare din cadrul CNAS.
Traducerea în limbaj comun: există o linie bugetară separată, specială, pentru investigațiile oncologice. Ele nu consumă din contractul normal al furnizorului. Nu există motiv financiar pentru refuz.
„Prin urmare, un pacient cu suspiciune de cancer nu ar trebui temporizat de niciun furnizor de servicii medicale paraclinice”, conchide categoric dr. Brumă.
În declarațiile sale pentru profesioniștii din sistem, dr. Brumă a fost și mai clară: dacă astfel de cazuri de refuz sunt sesizate la CNAS, furnizorul va fi sancționat. Iar dacă unul sau mai mulți furnizori vor fi sancționați efectiv, mesajul va circula rapid în sistem și astfel de situații vor dispărea.
Asigurați și neasigurați: aceeași protecție
Unul dintre cele mai importante aspecte este că această protecție funcționează pentru toate persoanele, indiferent de statutul de asigurat.
Pentru persoanele asigurate, decontarea se face din sumele aprobate în bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate pentru Planul Național de Prevenire și Combatere a Cancerului.
Pentru persoanele neasigurate, plata vine prin transferuri de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătății, către bugetul FNUASS, conform prevederilor Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului.
„Pentru acordare și decontare furnizorii încheie acte adiționale pentru decontarea la nivel realizat, întocmesc evidențe și facturi distincte”, detaliază documentele CNAS. Fondurile se asigură de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sănătății pentru persoanele neasigurate.
Așadar, nicio persoană – asigurată sau neasigurată – nu trebuie să plătească din buzunar pentru investigațiile de diagnostic oncologic. Și niciun furnizor nu poate invoca lipsa banilor ca motiv de refuz.
Ce investigații intră în această categorie
Lista este extinsă și acoperă practic toate nevoile de diagnostic în oncologie.
Analize de laborator
„Pentru persoanele asigurate: investigații de laborator: hematologie, biochimie serică și urinară, imunologie și imunochimie, microbiologie, examinări histopatologice, citologice și imunohistochimice”, enumeră documentele CNAS.
Practic: hemoleucograma completă, markerii tumorali (PSA, free-PSA, BetaHCG, alfafetoproteină, LDH), testele hepatice și renale, electroliții, calciul seric, fosfataza alcalină – toate acestea se decontează în afara contractului când medicul marchează suspiciunea oncologică.
Examenul histopatologic – investigația care confirmă sau infirmă cancerul după ce s-a recoltat materialul prin biopsie – este decontat la fel. „Puncție biopsie tumorală (prostată, vezică urinară)” efectuată de medicul urolog, urmată de „examen histopatologic procedură completă HE și colorații speciale” – tot în afara plafonului contractual.
Investigații imagistice
„Servicii medicale de imagistică (Imagistica pot detecta mărirea ganglionilor limfatici, splinei sau ficatului): investigații ecografice, computer-tomografii, RMN”, precizează reprezentanții CNAS.
Aici vorbim despre cele mai scumpe investigații din sistem: RMN multiparametric prostată 3T (investigație standard în diagnosticul cancerului de prostată), computer-tomografii abdominale, pelvine sau toracice cu substanță de contrast, ecografii specializate (scrotală, transrectală, abdomen și pelvis).
Toate acestea consumă rapid contractul unui centru de imagistică în condiții normale. Dar pentru suspiciune oncologică, se decontează separat, la nivel realizat.
Investigații de prevenție: o categorie distinctă
Există și o altă categorie de analize care se decontează peste valoarea de contract: cele de prevenție.
„Aceste investigații se decontează peste valoarea de contract, fiind efectuate într-un timp scurt de laborator, nefiind condiționată efectuarea lor de o limită a valorii de contract”, explică dr. Brumă.
Lista cuprinde: hemoleucogramă completă, proteina C reactivă, glicemie a jeun, colesterol seric total, LDL colesterol, creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare glomerulară estimată (RFGe), TGO, TGP, determinarea raportului albumină/creatinină în urină (RACU), testul imunologic cantitativ pentru depistarea hemoragiilor oculte în materiile fecale (pentru femei și bărbați, începând cu vârsta de 50 de ani, până la 74 de ani inclusiv, o dată la 2 ani), PSA la bărbați începând cu vârsta de 50 de ani, o dată la 3 ani.
Casele de asigurări decontează la nivel realizat atât investigațiile de prevenție (căsuța PREV), cât și investigațiile pentru suspiciune oncologică (căsuța SO).
Cine poate marca suspiciunea oncologică
Atât medicul de familie, cât și medicul de specialitate au dreptul să marcheze SO pe biletul de trimitere.
Medicul de familie poate face această recomandare „în urma consultației în care interpretează aceste semne în context global, acordând atenție inclusiv antecedentelor personale și heredo-colaterale”. Poate recomanda „consultație de specialitate furnizată în ambulatoriul clinic de specialitate și/sau investigații paraclinice uzuale.”
„Totodată, medicul de familie poate recomanda efectuarea examinării imagistice, cum ar fi radiografie pulmonară, ecografie abdominală”, investigații care, dacă sunt pentru suspiciune oncologică, se decontează diferit.
Medicii de specialitate merg mai departe: „Medicii de specialitate din specialitatea urologie pot recomanda alte investigații, precum ecografie de organ (testicul), CT, RMN pelvin. De asemenea, poate efectua în regim ambulatoriu puncție biopsie tumorală (prostată, vezică urinară).”
PSA: un caz particular
Testul PSA (antigenul specific prostatic) merită atenție specială pentru că funcționează pe mai multe niveluri.
„Medicul de familie poate depista o formațiune în urma unui banal tușeu rectal și recomanda PSA, investigație care se decontează din FNUASS”, explică reprezentanții CNAS.
„Antigenul specific prostatic este o investigație de screening pentru cancerul de prostată și se recomandă inclusiv ca urmare a consultațiilor de prevenție de către medicul de familie, începând cu vârsta de 50 de ani, o dată la 3 ani.”
Medicul de familie ține evidența: „Pentru bărbații cu vârsta de peste 50 de ani, medicul de familie ține evidența frecvenței cu care pacienții au făcut acest test și notează trimestrul și anul corespunzător ultimului test PSA.”
Testarea free-PSA, care ajută la diagnosticul diferențial, poate fi efectuată chiar fără recomandarea medicului de specialitate: „Această investigație se decontează și fără recomandarea medicului de specialitate din specialitățile clinice, numai pentru valori determinate ale PSA care depășesc 4 nanograme/ml sau 4 micrograme/litru, prin decizia medicului de laborator.”
Ce trebuie să facă pacientul dacă este refuzat
Dacă un laborator, un centru de imagistică sau orice alt furnizor de servicii medicale paraclinice refuză să efectueze investigații pentru care medicul a marcat suspiciune oncologică (căsuța SO bifată), invocând lipsa fondurilor în contract sau orice alt motiv financiar, pacientul trebuie să sesizeze imediat Casa de Asigurări de Sănătate din județul său.
Conform declarațiilor dr. Elisabeth-Iuliana Brumă, furnizorul va fi sancționat. Iar după ce unul sau mai mulți furnizori vor fi sancționați efectiv, informația va circula rapid în sistem și astfel de cazuri vor dispăra.
Sancțiunile pot include:
- Amenzi financiare
- Suspendarea temporară a contractului cu CNAS
- În cazuri repetate, rezilierea contractului
Pentru furnizori, riscul este mult prea mare comparativ cu beneficiul de a refuza un pacient. Mai ales că banii pentru aceste investigații vin oricum, din fonduri separate, la nivel realizat – adică furnizorul primește integral plata pentru serviciile prestate.
Finanțarea: de unde vin banii
Legea nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului garantează finanțarea.
„Planul național de prevenire și combatere a cancerului în România se finanțează de la bugetul de stat prin bugetul Ministerul Sănătății și din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS), după caz.”
Legea stabilește și un procent minim: „Suma aprobată anual pentru finanțarea planului național reprezintă cel puțin 20% din totalul fondurilor aprobate pentru desfășurarea programelor de sănătate la nivel național de către Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS).”
„Fondurile necesare pentru acordarea și decontarea la nivelul realizat a serviciilor și investigațiilor medicale prevăzute în cadrul Planului național de prevenire și combatere a cancerului în România se aprobă prin legile bugetare anuale, atât în bugetul FNUASS, cât și în bugetul Ministerului Sănătății, după caz.”
Mai important: „Sumele aprobate prin legile bugetare anuale pot fi modificate în cursul exercițiului bugetar, cu respectarea regulilor și a condițiilor prevăzute de lege” – adică dacă sunt nevoie mai mulți bani pentru investigații oncologice, bugetul poate fi suplimentat.
De ce persistă refuzurile
Dacă sistemul este atât de clar, de ce mai există refuzuri?
Există mai multe motive:
- Necunoașterea legislației – Unii furnizori nu știu că investigațiile SO se decontează separat
- Inerția sistemului – „Așa am făcut întotdeauna” rămâne o explicație puternică
- Teama de birocrație – Evidențe distincte, facturi distincte par complicații administrative
- Lipsa de informare a pacienților – Dacă pacientul nu știe că are dreptul, nu protestează
Dar odată ce sistemul de sancțiuni va începe să funcționeze efectiv, aceste motive vor dispărea rapid. Niciun furnizor nu își va risca contractul cu CNAS pentru a evita o factură distinctă.
Informația salvează vieți
În final, problema nu este lipsa banilor sau a reglementărilor. Sistemul există, finanțarea este asigurată, mecanismele sunt clare.
Problema este informarea. Pacienții trebuie să știe că:
- Au dreptul la investigații complete pentru suspiciune de cancer
- Aceste investigații sunt gratuite, indiferent de statutul de asigurat
- Niciun furnizor nu poate refuza invocând lipsa fondurilor
- Dacă sunt refuzați, pot și trebuie să sesizeze CNAS
Medicii de familie trebuie să știe că:
- Pot și trebuie să marcheze SO când există indicii clinice
- Aceste investigații nu consumă din contractul lor
- Nu trebuie să ezite din teamă că „exagerează”
Furnizorii trebuie să înțeleagă că:
- Investigațiile SO se decontează garantat, la nivel realizat
- Refuzul sau temporizarea poate duce la sancțiuni severe
- Birocrația suplimentară (evidențe și facturi distincte) este minimă comparativ cu riscurile
Așa cum subliniază dr. Brumă: „un pacient cu suspiciune de cancer nu ar trebui temporizat de niciun furnizor de servicii medicale paraclinice.”
Acest principiu trebuie să devină realitate în fiecare laborator, în fiecare centru de imagistică, în fiecare cabinet medical. Pentru că în cancer, fiecare zi contează. Și un refuz nejustificat nu este doar o încălcare contractuală – este o potențială condamnare la moarte.
Dacă sunteți refuzat pentru investigații cu suspiciune oncologică marcată pe bilet, contactați Casa de Asigurări de Sănătate din județul dumneavoastră. Dreptul la diagnostic rapid poate salva vieți.
