Din cuprinsul articolului
Doi bărbați cu același diagnostic – cancer de prostată metastatic – primesc tratamente complet diferite. Unul urmează terapie hormonală clasică, celălalt primește Olaparib, un medicament țintit pentru mutații genetice specifice. Diferența? Testarea genetică a arătat că al doilea pacient are mutație BRCA, care face tumora sensibilă la acest tratament modern.
Testarea este gratuită prin Programul Național de Oncologie, dar mulți pacienți nu știu că pot cere acces.
Ce este medicina de precizie în oncologie
Medicina de precizie (numită și medicină personalizată) reprezintă o abordare a tratamentului cancerului bazată pe caracteristicile moleculare și genetice unice ale tumorii fiecărui pacient, nu doar pe tipul de cancer sau localizarea acestuia.
Modelul vechi: „One size fits all”
Până recent, tratamentul cancerului se baza pe:
- Tipul de cancer: prostată, colon, plămân, sân
- Stadiul bolii: localizat, local avansat, metastatic
- Caracteristici histopatologice de bază: grad de diferențiere, tip histologic
Doi pacienți cu „cancer de prostată metastatic” primeau același protocol standard: terapie hormonală, eventual chimioterapie dacă progresau.
Modelul nou: Medicina de precizie
Astăzi știm că „cancerul de prostată” nu este o singură boală, ci un grup de boli cu caracteristici moleculare diferite:
- Cancer de prostată cu mutație BRCA1/BRCA2
- Cancer de prostată cu mutații în genele de reparare a ADN-ului (ATM, CHEK2, PALB2)
- Cancer de prostată cu fusiune genetică TMPRSS2-ERG
- Cancer de prostată fără mutații acționabile identificate
Fiecare subtip răspunde diferit la tratamente. Testarea genetică identifică subtipul și ghidează alegerea tratamentului optim.
Subprogramul Național de Testare Genetică – ce acoperă
„Este prevăzută testarea profilului molecular al bolnavilor diagnosticați cu anumite tumori solide maligne, în vederea asigurării tratamentului personalizat aferent medicamentelor incluse în Lista de medicamente aprobată prin hotărâre a Guvernului sau pentru care au fost emise decizii de includere condiționată în Listă”, a explicat dr. Oana Mocanu, director al Direcției Farmaceutice din cadrul CNAS, în cadrul webinarului organizat pe 20 ianuarie 2026.
Cancerele pentru care se oferă testare genetică în România:
Conform Subprogramului Național de Testare Genetică, testarea este disponibilă pentru:
- Carcinom colorectal (local avansat sau metastazat)
- Carcinom ovarian (local avansat și metastazat, de trompă uterină sau peritoneală primară)
- Carcinom bronhopulmonar altul decât cel cu celule mici (NSCLC)
- Carcinom de sân
- Carcinom esofagian
- Carcinom de joncțiune gastro-esofagiană
- Carcinom gastric
- Carcinom urotelial (vezică, ureter, bazinet renal)
- Carcinom de col uterin (cervical)
Ce testări specifice se fac:
Pentru cancerul urotelial (vezică, ureter):
„Testare PD-L1 beneficiari:
- Pacienții nou diagnosticați cu carcinom urotelial în stadiul local avansat sau metastatic
- Pacienții diagnosticați cu carcinom urotelial cu invazie musculară (CUIM), după efectuarea rezecției radicale a CUIM”, a detaliat dr. Mocanu.
De ce contează: Testul PD-L1 decide dacă pacientul poate primi imunoterapie (Atezolizumab, Avelumab, Pembrolizumab, Nivolumab) în loc de chimioterapie clasică sau ca tratament adjuvant după operație.
Pentru cancerul de prostată metastatic:
Deși nu este menționat explicit în lista actuală din Subprogramul Național prezentat, testarea pentru mutații în genele de reparare a ADN-ului (BRCA1, BRCA2, ATM, etc.) este esențială pentru accesul la Olaparib, medicament inclus în lista de tratamente pentru cancer de prostată metastatic disponibile prin Programul Național.
Pentru cancerul pulmonar (NSCLC):
Testare pentru mutații în:
- EGFR (factor de creștere epidermal)
- ALK (kinaza limfomului anaplazic)
- ROS1
- PD-L1
- Eventual panel extins pentru alte mutații acționabile
Pentru cancerul de sân:
Testare HER2, testare pentru mutații BRCA (mai ales în cancer triplu negativ sau apărut la vârstă tânără), eventual alte mutații.
Pentru cancerul colorectal:
Testare pentru:
- Mutații RAS (KRAS, NRAS)
- Status MSI (instabilitate microsatelitară)
- PD-L1 (pentru anumite cazuri)
Cum funcționează testarea genetică – procesul pas cu pas
Pasul 1: Recomandarea medicului oncolog
Medicul oncolog evaluează dacă pacientul este candidat pentru testare genetică pe baza:
- Tipului de cancer
- Stadiului bolii
- Disponibilității tratamentelor țintite pentru acel tip de cancer
- Existenței țesut tumoral adecvat pentru testare
Important: Pacientul poate și TREBUIE să întrebe activ: „Doctor, este indicată testarea genetică în cazul meu? Există tratamente personalizate pentru care aș putea fi eligibil?”
Pasul 2: Recoltarea probei
Există două tipuri principale de probe:
A. Probă de țesut tumoral (cel mai frecvent)
Se utilizează:
- Țesut din biopsia inițială (dacă a fost păstrat în parafină – FFPE)
- Țesut din piesa operatorie (dacă a fost operație)
- Biopsie nouă (dacă materialul anterior nu este disponibil sau este insuficient)
Proba se trimite la un laborator autorizat de testare moleculară.
B. Biopsie lichidă (mai nou, pentru anumite cazuri)
Se recoltează sânge, din care se izolează ADN tumoral circulant (ctDNA). Mai puțin invaziv, dar nu disponibil pentru toate testările și nu întotdeauna la fel de sensibil ca testarea țesutului.
Pasul 3: Testarea în laborator
Laboratorul efectuează:
Testare țintită pentru mutații specifice:
- De exemplu, doar PD-L1 pentru cancer urotelial
- Sau doar BRCA1/BRCA2 pentru cancer de prostată
SAU
Panel extins (NGS – Next Generation Sequencing):
- Testează simultan zeci sau sute de gene
- Identifică mutații rare sau neașteptate
- Mai costisitor, dar oferă mai multă informație
Pasul 4: Interpretarea rezultatelor
Rezultatele pot fi:
Pozitiv pentru mutație acționabilă: „Tumora pacientului prezintă mutație BRCA2. Recomandare: Olaparib.”
Negativ (wild-type): „Nu s-au identificat mutații pentru care există tratament țintit disponibil.”
Variante de semnificație incertă (VUS): „S-a identificat o mutație, dar nu știm sigur dacă este patogenă sau dacă există tratament specific.”
Pasul 5: Decizia terapeutică
Pe baza rezultatului, medicul oncolog decide:
- Dacă există tratament țintit disponibil și indicat
- Dacă tratamentul este disponibil în România (în Lista de medicamente)
- Dacă pacientul îndeplinește criteriile pentru acel tratament
- Ordinea în care se administrează tratamentele (tratament țintit prima linie vs după eșecul altor terapii)
Exemple concrete de tratamente personalizate disponibile în România
1. Olaparib pentru cancer de prostată cu mutații BRCA
Pentru cine: Cancer de prostată metastatic rezistent la castrare sau sensibil la castrare, cu mutații în genele BRCA1, BRCA2 sau alte gene de reparare a ADN-ului.
Cum funcționează: Olaparib este un inhibitor PARP (poli-ADP riboză polimerază). Celulele canceroase cu mutații BRCA au deja un sistem defect de reparare a ADN-ului. Olaparib blochează un al doilea sistem de reparare, ducând la moartea celulelor tumorale prin acumulare de daune în ADN (conceptul de „letalitate sintetică”).
Rezultate: Studiile clinice au arătat prelungirea supraviețuirii fără progresie cu câteva luni comparativ cu terapia hormonală standard la pacienții cu mutații relevante.
Disponibilitate: Inclus în lista de medicamente pentru cancer de prostată metastatic prin Programul Național de Oncologie.
Administrare: Comprimate orale, 2 x 300 mg pe zi, zilnic, continuu.
Efecte secundare: Oboseală, greață, anemie, scăderea poftei de mâncare (de obicei mai ușoare decât chimioterapia).
2. Imunoterapie pentru cancer urotelial PD-L1 pozitiv
Pentru cine: Pacienți cu carcinom urotelial local avansat sau metastatic, cu expresie PD-L1 pozitivă (≥ un anumit prag stabilit, de obicei 5% sau 10% în funcție de testul folosit).
Opțiuni disponibile în România:
- Atezolizumab
- Avelumab
- Pembrolizumab
- Nivolumab (în tratament adjuvant pentru CUIM cu expresie PD-L1)
Cum funcționează: Aceste medicamente sunt anticorpi monoclonali care blochează interacțiunea PD-1/PD-L1, „deblocând” sistemul imunitar și permițându-i să atace celulele canceroase.
De ce testarea PD-L1 este esențială: Nu toți pacienții răspund la imunoterapie. Cei cu expresie PD-L1 ridicată au șanse mai mari de răspuns. Testul PD-L1 ajută la selecția pacienților care vor beneficia cel mai mult.
Diferența față de chimioterapie clasică:
- Efecte secundare de obicei mai ușoare (fără căderea părului, greață severă)
- DAR: efecte secundare imune (inflamație în diferite organe) care necesită monitorizare
- Răspunsurile pot fi mai durabile la cei care răspund
3. Tratamente țintite în cancer pulmonar NSCLC
Deși nu este obiectul principal al documentelor furnizate (care se concentrează pe cancere masculine), merită menționat ca exemplu de medicină de precizie:
Pentru mutații EGFR:
- Erlotinib, Gefitinib, Afatinib, Osimertinib
- Comprimate orale, înlocuiesc chimioterapia în prima linie
- Răspuns dramatic la pacienții cu mutație EGFR
Pentru translocații ALK:
- Crizotinib, Alectinib, Ceritinib
- La fel, tratamente orale țintite
Esențial: Fără testare genetică, acești pacienți ar primi chimioterapie clasică cu rezultate mult inferioare.
4. Tratamente anti-HER2 în cancer de sân
Pentru cine: Cancer de sân HER2 pozitiv (tumora supraexprimă proteina HER2).
Opțiuni:
- Trastuzumab (Herceptin)
- Pertuzumab
- T-DM1 (Trastuzumab emtansine)
- Eventual altele
Impact: Cancerul de sân HER2 pozitiv era considerat un subtip agresiv cu prognostic slab. Cu tratamente anti-HER2, prognosticul s-a îmbunătățit dramatic.
De ce nu toți pacienții beneficiază de testare genetică
Deși Subprogramul Național de Testare Genetică există și finanțarea este asigurată, accesul real la testare rămâne inegal din mai multe motive:
1. Informarea insuficientă a pacienților
Mulți pacienți nu știu că testarea genetică există și este gratuită. Așteaptă ca medicul să le propună, dar dacă medicul nu menționează, ei nu întreabă.
Soluție: Pacienții trebuie să fie proactivi și să întrebe: „Doctor, este indicată testarea genetică în cazul meu?”
2. Capacitate limitată de testare
Nu toate spitalele au contracte cu laboratoare de testare moleculară. În unele zone, accesul este limitat.
Lista furnizorilor autorizați pentru testare genetică este disponibilă pe site-ul CNAS, dar poate fi restrânsă geografic.
3. Timp de așteptare pentru rezultate
Testarea genetică (mai ales panel-urile extinse NGS) poate dura 2-4 săptămâni. Pentru un pacient cu cancer agresiv care necesită tratament urgent, această întârziere poate părea inacceptabilă.
Realitate: Uneori merită să aștepți 3 săptămâni pentru rezultat dacă asta înseamnă să primești tratamentul optim pentru următorii 2 ani.
4. Disponibilitatea limitată a țesutului tumoral
Pentru testare este nevoie de țesut tumoral de calitate. Dacă:
- Biopsia inițială a fost mică și țesutul a fost consumat pentru diagnosticul histopatologic
- Țesutul nu a fost păstrat corespunzător
- A trecut mult timp și țesutul s-a degradat
…atunci poate fi nevoie de biopsie nouă, ceea ce întârzie procesul.
5. Lipsa tratamentelor pentru toate mutațiile
Testarea poate identifica mutații pentru care nu există încă tratament specific disponibil în România (sau deloc). Aceasta poate fi frustrantă pentru pacient.
Exemplu: Testarea identifică o mutație rară pentru care există un medicament experimental în studii clinice în SUA, dar nu este disponibil în România.
Cine plătește pentru testare și pentru tratamentele personalizate
Testarea genetică:
Pentru pacienți asigurați: Decontată integral din bugetul FNUASS dedicat Subprogramului Național de Testare Genetică. Pacientul NU plătește nimic.
Pentru pacienți neasigurați: Conform Legii nr. 293/2022, serviciile de diagnostic pentru cancer (inclusiv testarea genetică) sunt decontate din bugetul de stat pentru persoane neasigurate. Pacientul NU plătește.
Tratamentele personalizate (Olaparib, imunoterapie, etc.):
Pentru pacienți asigurați: Decontate integral prin Programul Național de Oncologie, Subprogramul de tratament medicamentos. Pacientul primește medicamentele GRATUIT.
Pentru pacienți neasigurați: La fel, decontate din bugetul de stat conform Legii nr. 293/2022. Accesul la tratament nu depinde de statutul de asigurat.
Important: Aceste medicamente sunt extrem de costisitoare (Olaparib poate costa 5.000-7.000 euro/lună). Fără decontare CNAS, ar fi inaccesibile pentru marea majoritate a pacienților.
Cum să ceri testare genetică – ghid practic pentru pacienți
Pasul 1: Verifică dacă ești eligibil
Ești eligibil dacă:
- Ai unul dintre tipurile de cancer pentru care există Subprogram de Testare Genetică (vezi lista de mai sus)
- Ești în stadiu avansat/metastatic (pentru majoritatea tipurilor)
- SAU ai indicații specifice (vârstă tânără la diagnostic, istoric familial de cancer, etc.)
Pasul 2: Discută cu medicul oncolog
La următoarea consultație, întreabă direct:
„Doctor, aș dori să discutăm despre testarea genetică. Am înțeles că există un Subprogram Național care decontează testarea pentru a identifica dacă tumora mea are mutații pentru care există tratamente personalizate. Sunt eligibil pentru această testare?”
Dacă medicul spune DA: „Ce trebuie să fac? Unde se face testarea? Cât durează până la rezultat?”
Dacă medicul spune NU: „Mă puteți ajuta să înțeleg de ce nu? Există vreun criteriu pe care nu îl îndeplinesc?”
Pasul 3: Asigură-te că ai țesut tumoral disponibil
Întreabă: „Țesutul din biopsia/operația mea este disponibil și de calitate suficientă pentru testare? Sau va fi nevoie de o biopsie nouă?”
Pasul 4: Clarifică aspectele practice
- Unde se trimite proba pentru testare?
- Cât durează până la rezultat?
- Cum voi fi anunțat despre rezultat?
- Ce se întâmplă după ce primim rezultatul – revin la consultație pentru a discuta opțiunile?
Pasul 5: Urmărește activ procesul
Nu aștepta pasiv rezultatul. După 2-3 săptămâni, sună la cabinet să întrebi dacă rezultatul a sosit.
Pasul 6: Înțelege rezultatul și implicațiile
Când vine rezultatul, asigură-te că înțelegi:
- Ce mutații au fost identificate (dacă există)
- Ce tratamente sunt disponibile pentru aceste mutații
- Care este următorul pas în plan terapeutic
Limitele medicinei de precizie – ce trebuie să știi
1. Nu toți pacienții au mutații acționabile
Statisticile variază, dar în general:
- ~15-20% dintre pacienții cu cancer de prostată metastatic au mutații în gene de reparare a ADN-ului
- ~20-30% dintre pacienții cu cancer urotelial au expresie PD-L1 suficient de ridicată pentru imunoterapie de primă linie
- În cancer pulmonar NSCLC, ~15% au mutații EGFR, ~5% ALK
Aceasta înseamnă că majoritatea pacienților nu vor avea o mutație pentru care există tratament specific disponibil ACUM. Dar:
- Numărul de mutații acționabile crește constant pe măsură ce apar noi medicamente
- Chiar dacă nu ai mutație acum, peste 1-2 ani poate apărea un medicament nou pentru care devii eligibil
- Informația genetică poate fi utilă și pentru alte decizii (sensibilitate la chimioterapie, risc de recurență, etc.)
2. Tratamentele țintite nu sunt vindecătoare (de obicei)
Pentru majoritatea cancerelor metastatice, tratamentele personalizate (Olaparib, imunoterapie, etc.) prelungesc viața și îmbunătățesc calitatea ei, dar rareori vindecă complet boala.
Excepții: Unele tipuri de cancer (unele leucemii, unele limfoame) pot fi vindecate cu tratamente țintite.
3. Rezistența la tratament apare inevitabil
Chiar dacă un tratament țintit funcționează inițial spectaculos, cancerul va dezvolta rezistență în timp (luni, ani). Când se întâmplă, poate fi nevoie să schimbi la alt tratament.
4. Efecte secundare există și la tratamentele personalizate
Deși de obicei mai ușoare decât chimioterapia clasică, tratamentele țintite au propriile lor efecte secundare:
- Inhibitori PARP (Olaparib): oboseală, greață, anemie
- Imunoterapie: efecte imune (colită, pneumonită, hepatită, tiroidită – inflamație în diverse organe)
- Inhibitori tirozin kinază: diaree, rash cutanat, hipertensiune
5. Accesul la medicamente noi este limitat
Există sute de medicamente țintite noi în studii clinice sau aprobate în SUA/UE, dar nu toate sunt disponibile în România. Includerea în Lista de medicamente depinde de:
- Dovezi clinice solide de eficacitate
- Negocieri de preț cu companiile farmaceutice
- Bugete disponibile
Întrebări frecvente despre testarea genetică
Î: Dacă am mutație BRCA în cancer de prostată, înseamnă că și copiii mei sunt la risc?
R: Posibil. Mutațiile BRCA pot fi ereditare (transmise de la părinți) sau dobândite doar în tumora (somatice). Dacă mutația este germinală (în toate celulele corpului), copiii tăi au 50% șansă să o moștenească. Testarea genetică germinală (din sânge normal) poate clarifica. Consilierea genetică este recomandată pentru familii.
Î: Costă ceva testarea genetică pentru mine ca pacient?
R: Nu, dacă testarea este făcută prin Subprogramul Național. Este decontată integral de CNAS. Singura „costă” este timpul de așteptare pentru rezultat.
Î: Pot face testarea genetică preventiv, înainte să am cancer?
R: Testarea preventivă (pentru risc de cancer ereditar – mutații BRCA în familii cu istoric) este un subiect diferit și nu este acoperit de Subprogramul de testare pentru tratament personalizat. Pentru testare preventivă trebuie să discuți cu un genetician și există alte protocoale.
Î: Dacă testarea mea nu găsește nicio mutație acționabilă, pot să cer retestare peste un an?
R: Teoretic da, dacă între timp apar noi medicamente pentru mutații care nu erau acționabile anterior. Discută cu medicul oncolog.
Î: Pot să cer un panel extins (testarea a zeci/sute de gene) chiar dacă există un medicament doar pentru una-două mutații?
R: Depinde de protocolul Subprogramului și de laboratorul de testare. Unele laboratoare fac automat panel-uri extinse (mai multă informație pentru aceiași bani), altele testează doar mutațiile strict necesare. Întreabă medicul.
