Din cuprinsul articolului
Mulți bărbați descoperă că au cancer de prostată avansat nu prin PSA sau simptome urinare, ci printr-o fractură aparent inexplicabilă. Coastă ruptă ridicând o greutate moderată, vertebră fracturată ridicând o pungă de cumpărături, șold fracturat căzând de la înălțime mică. Radiografia arată că osul era deja slăbit de metastaze. Se numește „fractură patologică” – primul semn vizibil al unui cancer care metastazase în tăcere.
Răzvan, 55 de ani, instructor de fitness, niciodată probleme de sănătate majore, a simțit o durere acută în coasta stângă în timpul unei sesiuni de bench press cu greutate pe care o folosea de ani. „Am crezut că am făcut o mișcare greșită sau că mi-am întins un muschi intercostal. Durerea era severă, dar am gândit ‘la vârsta asta, recuperarea e mai grea’. Am luat antiinflamatoare și am așteptat să treacă”, povestește.
După 5 zile, durerea nu se ameliorase. Dimpotrivă, respira greu. S-a dus la Urgențe.
Radiografia toracelui: fractură coastă stângă a 8-a, dar ceva era ciudat – zona de fractură arăta „măncată”, cu țesut osos lipsă.
Medicul din Urgențe: „Vă recomand CT torace și abdomen urgent. Această fractură nu arată normal pentru un traumatism.”
CT-ul a arătat imaginea de coșmar: multiple leziuni osteolitice (zone unde osul fusese distrus de tumori) în coaste, vertebre, pelvis, femur bilateral.
Medicul: „Aveți metastaze osoase extinse. Trebuie să găsim tumora primară. Vârsta, sex masculin, pattern osteoblastic și osteolitic mixt – suspiciune puternică cancer de prostată metastatic.”
PSA recoltat de urgență: 457 ng/ml (normal < 4 ng/ml).
Biopsie de prostată confirmată o săptămână mai târziu: adenocarcinom prostatic Gleason 9 (4+5), stadiul IV cu metastaze osoase multiple.
„Am intrat la sală sănătos – sau cel puțin așa credeam – și am ieșit cu cancer avansat în tot scheletul. Nu aveam niciun simptom urinar, niciun semn. Fractură la coastă a fost primul indiciu”, spune Răzvan, care acum, 2 ani mai târziu, este în terapie hormonală și a răspuns bine, dar trăiește cu realitatea unei boli incurabile.
Ce este o fractură patologică
O fractură patologică este o fractură care apare în urma unui traumatism minor (sau chiar fără traumatism), într-un os slăbit de o boală preexistentă.
În os sănătos, trebuie un traumatism semnificativ pentru a produce fractură:
- Cădere de la înălțime
- Accident de mașină
- Lovitură directă puternică
În os slăbit de metastază sau altă boală (osteoporoză severă, tumori osoase primare, infecții), fractură poate apărea de la:
- Ridicare greutate moderată
- Tuse puternică (fractură de coastă)
- Simplă răsucire a trunchiului
- Cădere de pe propriul nivel (de exemplu, împiedicare)
- Chiar și spontan, fără traumatism evident (doar din greutatea corpului)
De ce cancerul de prostată metastazează la os
Cancerul de prostată are un tropism special pentru țesutul osos. Adică celulele canceroase de prostată „preferă” să metastazeze la oase în loc de alte organe.
Explicația biologică:
- „Soil and seed” hypothesis: Celulele canceroase (semințele) prosperă în medii (solul) care le oferă factori de creștere. Măduva osoasă și țesutul osos sunt bogate în factori de creștere care stimulează celulele de prostată.
- Circuitul venos Batson: Există un sistem de vene (plexul venos Batson) care conectează direct prostata cu coloana vertebrală, pelvisul, coastele. Celulele canceroase pot migra prin acest circuit fără să treacă prin plămâni (unde ar fi filtrate).
- Interacțiune os-tumoră: Celulele de cancer de prostată secretă substanțe care stimulează osteoblastele (celulele care formează os nou) și osteoclastele (celulele care distrug os vechi), creând un „cerc vicios” care alimentează creșterea metastazelor.
Pattern-ul metastazelor osoase în cancer de prostată:
Zone cele mai frecvent afectate:
- Coloana vertebrală (vertebre lombare, apoi toracice, apoi cervicale) – 85-90% din cazuri
- Pelvisul (oasele bazinului) – 70-80%
- Coastele – 60%
- Femur (osul coapsei) – 50%
- Craniu – 30%
- Humerus (osul brațului) – 20%
Tipuri de metastaze osoase:
- Osteoblastice (formează os nou, dar anormal, nestructurat) – cele mai frecvente în cancer de prostată, aspect „alb/dens” pe radiografie
- Osteolitice (distrug os) – mai puțin frecvente, aspect „găuri negre” pe radiografie
- Mixte (amândouă) – destul de comune
Cazuri reale: cum metastazele osoase se dezvăluie prin fracturi
Cazul 1: Fractură de șold la 62 de ani – „Am căzut pe trotuar, nimic spectaculos”
Pacient: Gheorghe, 62 ani, contabil Incident: A împiedicat pe trotuar, a căzut lateral pe șold drept, durere severă, nu putea să se ridice.
Ambulanța l-a dus la Urgențe. Radiografia: fractură col femur drept (zona unde osul coapsei se conectează cu articulația șoldului).
„Medicul ortoped a zis că e o fractură tipică pentru osteoporoză la femei în vârstă, dar ciudat la un bărbat de 62 ani activ. A cerut mai multe investigații.”
CT pelvis și coapse: multiple leziuni osteolitice și osteoblastice în pelvis, femur bilateral, sacru.
PSA: 218 ng/ml.
Biopsie prostată: adenocarcinom Gleason 8 (4+4).
Tratament:
- Ortopedie: protezare șold (înlocuire articulație) – necesară pentru mobilitate
- Oncologie: terapie hormonală (Leuprorelinum + Abiraterone) + acid zoledronic (pentru protecție osoasă)
„Șoldul operat merge bine acum. Dar am metastaze și în celălalt femur, în coloana vertebrală, în pelvis. Trăiesc cu frica că mă mai frînge ceva”, spune Gheorghe.
Cazul 2: Dureri de spate cronice – vertebră fracturată compresiv
Pacient: Vasile, 58 ani, șofer de camion Simptome: Dureri de spate lombare de 6 luni, progresiv agravate, atribuite șofatului lung
„Toți șoferii au dureri de spate, e meseria. Am luat antiinflamatoare, am fost la masaje. Durerea creștea. Într-o dimineață m-am ridicat din pat și am simțit o pocnitură în spate și durere explozivă. Nu mai puteam sta drept.”
Urgențe. Radiografie coloană lombară: fractură vertebrală compresivă L2 (vertebra lombară 2 „s-a zdrobit” parțial sub propria greutate).
RMN coloană: multiple metastaze vertebrale L1, L2, L3, L4, T10, T11, T12 + fractură patologică L2.
PSA: 342 ng/ml.
Complicație: Compresie medulară incipientă – metastaza în L2 comprima măduva spinării, risc de paralizie dacă nu se intervine rapid.
Tratament de urgență:
- Radioterapie paliativă pe coloana lombară (pentru a reduce tumora și a preveni compresia completă)
- Corset toracolombar (pentru stabilizare)
- Dexametazonă (pentru reducere edem în jurul măduvei)
- Începere terapie hormonală
„Am fost la un pas de scaun cu rotile. Dacă așteptam încă o săptămână, probabil că paralizez. Și tot timpul ăsta credeam că e doar ‘durerea de șofer'”, spune Vasile, care acum, 18 luni mai târziu, merge, dar cu dificultate și dureri reziduale.
Cazul 3: Coastă fracturată din tuse – „Am răcit, tuseam de 2 săptămâni”
Pacient: Mihai, 67 ani, pensionar Incident: Răceală cu tuse productivă de 2 săptămâni. Într-o zi, tuse puternică → durere acută în partea dreaptă a toracelui.
„Durea când respiram, când tuseam, când mă întorceam în pat. Am crezut că mi-am întins mușchii intercostali de la tuse. După 4 zile am mers la doctor că nu mai puteam.”
Radiografie torace: fractură coastă 7 dreaptă + opacități suspecte în coaste multiple.
CT torace + abdomen: metastaze osoase în coaste bilateral, vertebre toracice, stern, scapulă.
PSA: 523 ng/ml (unul dintre cele mai ridicate valori).
Examen rectal: prostată mărită, nodulară, dură, fixată de țesuturi – semne clare de cancer local avansat.
Biopsie: adenocarcinom Gleason 9 (5+4).
Situație: Cancer de prostată stadiul IV, metastaze osoase extinse, tumoare primară mare. Simptome urinare? Da, dar atribuite „prostatei mărite de la vârstă” – Mihai urina des, slab, dar „așa e la bătrânețe”.
„Ignorasem semnele de ani. PSA nu făcusem niciodată. Când am ajuns la doctor, era prea târziu pentru vindecare. Acum trăiesc cu boala”, spune Mihai.
De ce metastazele osoase rămân „silențioase” până la fractură
Metastazele osoase pot crește luni sau ani fără simptome clare, până când:
- Fractura patologică – primul semn dramatic
- Dureri osoase severe – apar când tumora devine mare sau fracturează vertebre
- Compresie nervilor/măduvei – când tumora în vertebre comprima structuri nervoase
- Hipercalcemie (calciu crescut în sânge de la distrugere osoasă) – simptome: oboseală, greață, confuzie
De ce durerea apare târziu:
- Osul în sine nu are terminații nervoase multe (de aceea poți să îți faci o mică fractură incompletă și să mergi zile întregi fără să știi)
- Durerea apare când:
- Tumora se extinde în periost (membrana care acoperă osul – foarte innervată)
- Apare fractură (chiar și microscopică)
- Tumora comprima nervi din apropiere
Semne subtile ignorate:
Pacienții cu metastaze osoase extinse raportează retrospectiv:
- Dureri vagi, migratoare în spate, coaste, șold – atribuite „bătrâneții”, „efortului”, „reumatismului”
- Oboseală cronică – atribuită stresului, lipsei de somn
- Scădere în greutate – atribuită dietei, problemelor digestive
- Anemie (descoperită întâmplător la analize) – din înlocuirea măduvei osoase cu celule canceroase
PSA și screeningul – cum se putea preveni
TOȚI acești pacienți cu fracturi patologice aveau PSA extrem de ridicat (>100, adesea >200-500 ng/ml) la momentul diagnosticului.
PSA normal: < 4 ng/ml PSA suspicios: 4-10 ng/ml PSA foarte suspicios: > 10 ng/ml PSA la pacienți cu metastaze: adesea > 100 ng/ml
Realitate dureroasă: Un singur test PSA făcut cu 2-3 ani înainte ar fi arătat valori crescute (probabil 20-50 ng/ml), permițând diagnostic în stadiu mult mai timpuriu, când boala era încă localizată și vindecabilă.
Semnale de alarmă pe care acești pacienți le-au ignorat
Retrospectiv, toți pacienții identifică semne pe care le-au ignorat sau minimalizat:
1. Dureri osoase vagi, persistente
„Mă durea spatele de 6 luni, dar ziceam că e de la muncă.” „Aveam dureri în coaste când dormeam pe o parte, dar credeam că e salteaua.” „Șoldul drept mă cam durea când mergeam mult, dar am 60 de ani, e normal.”
Regula: Durere osoasă persistentă (> 2-4 săptămâni) care nu se ameliorează cu odihnă sau antiinflamatoare → INVESTIGAȚIE.
2. Oboseală cronică inexplicabilă
„Eram tot timpul obosit, dar lucram mult.” „Adormeam în fotoliu seara la 8, dar ziceam că îmbătrânesc.”
Asociată cu: Anemie (din înlocuirea măduvei osoase cu celule canceroase → producție scăzută de globule roșii).
3. Scădere în greutate fără dietă
„Am slăbit 7 kg în 4 luni, dar ziceam că e bine, eram supraponderal.”
Regula: Scădere > 5% din greutatea corporală în 6 luni fără dietă intenționată → INVESTIGAȚIE.
4. Simptome urinare atribuite „vârstei”
„Mă sculam de 2-3 ori pe noapte la baie, dar toți bărbații la vârsta mea fac asta.” „Jetul urinar era slab, dar e normal cu prostata mărită de la vârstă.”
Realitate: Prostata mărită benign (hipertrofie benignă de prostată – HBP) este comună, DAR tot trebuie exclus cancerul prin PSA și examen fizic.
Complicații ale metastazelor osoase
Pacienții cu metastaze osoase multiple trăiesc cu multiple provocări:
1. Durere cronică
Chiar cu tratament (analgezice, radioterapie, terapie hormonală), durerea osoasă poate fi:
- Constantă, surdă, apăsătoare
- Exacerbată de mișcare, efort
- Nocturnă (se intensifică noaptea)
Controlul durerii necesită adesea:
- Analgezice opioide (morfină, fentanil, oxicodonă)
- Radioterapie paliativă pe zonele dureroase
- Bifosfonați sau Denosumab (medicamente care întăresc osul și reduc durerea)
2. Risc permanent de noi fracturi
Cu metastaze în multiple oase, riscul de fracturi repetate este constant. Pacienții trebuie:
- Să evite eforturi intense, ridicare greutăți, mișcări bruște
- Să folosească bastoane/cadru pentru mers (pentru reducere presiune pe oase)
- Să adapteze casa (bare în baie, eliminare praguri, saltea fermă)
3. Compresie medulară – urgență oncologică
Când metastazele vertebrale cresc, pot comprima măduva spinării, provocând:
- Durere severă în spate
- Slăbiciune în picioare
- Pierderea controlului vezicii/intestinelor
- În final: paralizie permanentă dacă nu se tratează urgent
Tratament: Radioterapie de urgență, corticosteroizi, eventual chirurgie de decompresie.
Prognostic: Dacă paralizia s-a instalat deja, șansele de recuperare sunt mici. Dacă se tratează la primele semne (slăbiciune, pierdere senzație), recuperare posibilă.
4. Hipercalcemie
Distrugerea osoasă eliberează calciu în sânge. Hipercalcemia produce:
- Oboseală extremă
- Greață, vărsături, constipație
- Confuzie mentală
- În cazuri severe: comă
Tratament: Hidratare IV, bifosfonați IV.
5. Impact psihologic
„Trăiesc cu frica că mi se mai frânge ceva. Fiecare durere nouă mă face să mă gândesc ‘asta e, acum vine paralizia’.”
Anxietate, depresie, pierderea independenței sunt comune.
Tratamentul metastazelor osoase de cancer de prostată
Deși metastazele osoase înseamnă că boala nu mai poate fi vindecată, tratamentul poate controla boala ani de zile:
1. Terapie hormonală (androgen deprivation therapy – ADT)
Prima linie pentru cancer de prostată metastatic:
- Leuprorelinum, Goserelinum, sau noul Relugolixum (blocare producție testosteron)
- Abiraterone, Enzalutamide, Apalutamide, Darolutamide (blocare acțiune testosteron)
Efect: Celulele de cancer de prostată „mor de foame” fără testosteron. PSA scade dramatic, metastazele se reduc/stabilizează, simptomele se ameliorează.
Durată efect: Ani de zile (media 2-5 ani), apoi apare rezistență (cancer de prostată rezistent la castrare).
2. Protecție osoasă
Bifosfonați (acid zoledronic IV o dată/lună) sau Denosumab (injecție subcutanată o dată/lună):
- Întăresc osul
- Reduc riscul de fracturi noi
- Reduc durerea
- Încetinesc progresia metastazelor osoase
Important: Tratament pe termen lung, luni-ani.
3. Radioterapie paliativă
Pentru metastaze dureroase localizate (de exemplu, o vertebră sau un femur specific):
- 1-10 ședințe de radioterapie externă
- Efect: Reducere tumoră, reducere durere, prevenire fractură
- Fără efecte sistemice (nu afectează restul corpului)
4. Radiofarmaceutice (pentru metastaze osoase multiple)
Radium-223 (Xofigo): substanță radioactivă injectată IV care se fixează selectiv în metastazele osoase, iradiindu-le din interior.
Indicații: Cancer de prostată rezistent la castrare cu metastaze osoase multiple, fără metastaze viscerale (organe interne).
Efect: Prelungire supraviețuire, reducere durere, reducere evenimente scheletice (fracturi).
5. Chimioterapie
Când terapia hormonală nu mai funcționează:
- Docetaxel (prima linie chimio)
- Cabazitaxel (a doua linie)
Efect: Reducere tumorală, prelungire viață, ameliorare simptome.
6. Terapii noi
- Lutețiu-177 PSMA (disponibil recent în România pentru pacienți cu metastaze și expresie PSMA)
- Olaparib (pentru pacienți cu mutații BRCA)
7. Chirurgie ortopedică preventivă sau de stabilizare
Dacă o metastază în femur sau humerus riscă fractură iminentă:
- Osteosinteză preventivă (fixare cu șurub/placă ÎNAINTE de fractură)
- Dacă fractură deja există: osteosinteză sau protezare (înlocuire articulație)
Scop: Menținere mobilitate, prevenire complicații (imobilizare → tromboză → embolie pulmonară).
Prognostic: cât trăiesc pacienții cu metastaze osoase
Răspuns: Variabil, de la luni la mulți ani, în funcție de:
- Răspuns la terapia hormonală: Dacă răspuns bun (PSA scade la valori mici, metastaze se stabilizează), supraviețuire medie 3-5 ani, unii pacienți 7-10 ani+.
- Extensia metastazelor: Câteva metastaze vs metastaze în tot scheletul.
- Prezența metastazelor viscerale: Dacă sunt metastaze și în plămâni, ficat, prognostic mai prost.
- Stare generală: Vârstă, comorbidități.
- Accesul la tratamente moderne: Lutețiu, Olaparib, radiofarmaceutice prelungesc viața.
Statistici:
- Supraviețuire mediană cancer de prostată stadiul IV (cu metastaze): 3-5 ani
- DAR: 20-30% trăiesc >5 ani, unii >10 ani cu tratament continuu
Important: Metastaze osoase ≠ moarte imediată. Mulți pacienți trăiesc ani cu calitate rezonabilă a vieții.
Ce ar fi putut preveni aceste fracturi: importanța screeningului
Toți pacienții cu fracturi patologice de la metastaze de prostată ar fi putut evita această situație prin:
1. PSA la 50 de ani (sau 45 ani dacă risc crescut)
Screening recomandat:
- PSA la 50 ani (bărbați risc mediu)
- PSA la 45 ani (bărbați cu risc crescut: rase afro-americane, istoric familial cancer prostată)
- Repetare la 3 ani dacă PSA normal
PSA salvează vieți: Majoritatea cancerelor de prostată cresc lent. Diagnosticat în stadiu localizat (prin PSA crescut, chiar fără simptome) → vindecare >90% prin chirurgie sau radioterapie.
Realitate: În România, <15% din bărbați fac PSA regulat.
2. Atenție la semnale subtile
- Dureri osoase persistente → PSA + investigații
- Oboseală + scădere greutate → analize complete
- Simptome urinare (chiar „normale pentru vârstă”) → PSA + consult urolog
3. Educație publică
„Nu știam că PSA-ul trebuie făcut. Nimeni nu mi-a spus.”
Campanii de informare, programe de screening organizate, reminder-uri de la medici de familie.
