Din cuprinsul articolului
Când ești diagnosticat cu cancer urotelial (vezică, ureter, bazinet renal) avansat, există două opțiuni majore de tratament: chimioterapie clasică (cu căderea părului, greață severă, toxicitate) sau imunoterapie (efecte secundare mai ușoare, dar funcționează doar la unii pacienți). Cum se decide? Printr-un test genetic numit testare PD-L1. Testul este gratuit prin Programul Național de Oncologie, dar mulți pacienți nu știu că pot cere acces.
Ion, 68 de ani, diagnosticat cu cancer urotelial stadiul IV (metastatic – metastaze în ganglioni retroperitoneali și un nodul pulmonar suspect), stătea în cabinetul oncologului așteptând să afle ce tratament va primi.
„Medicul mi-a spus: ‘Avem două opțiuni – chimioterapie clasică cu Cisplatin și Gemcitabine, 6 cure, efecte secundare semnificative, sau imunoterapie cu Pembrolizumab, mai puține efecte secundare, DAR funcționează doar dacă tumora ta exprimă o proteină numită PD-L1. Trebuie să facem un test pe țesutul tumorii tale pentru a vedea dacă ești eligibil'”, povestește Ion.
Testul a durat 10 zile. Rezultat: PD-L1 pozitiv – 15% expresie (pragul pentru imunoterapie de primă linie în carcinom urotelial este de obicei ≥10% în funcție de protocolul specific).
„Mi-a spus că pot începe direct cu imunoterapie. Am întrebat: ‘Și dacă nu funcționează?’ Mi-a răspuns: ‘Încercăm 2-3 luni, dacă nu răspunzi, trecem la chimioterapie. Dar dacă răspunzi, imunoterapia e mai ușor de tolerat și poate controla boala ani de zile’.”
Ion a ales imunoterapia. După 3 luni (4 doze Pembrolizumab la 3 săptămâni), CT-ul a arătat: răspuns parțial – ganglionii retroperitoneali scăzuseră cu 40%, nodulul pulmonar scăzuse cu 60%.
„Nu am avut căderea părului. Greață minimă. Oboseală da, dar suportabilă. În schimb, prietenii mei care făceau chimio clasică erau distruși după fiecare cură.”
18 luni mai târziu, Ion este încă pe imunoterapie, boala controlată, calitate bună a vieții.
„Testul ăla PD-L1 mi-a schimbat viața. Dacă nu făceam testul, începeam direct cu chimio, care probabil nu funcționa la fel de bine pentru mine. Testarea genetică a făcut diferența”, spune Ion.
Ce este testarea PD-L1
PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) este o proteină exprimată pe suprafața unor celule canceroase.
Cum funcționează:
- PD-L1 pe celulele canceroase se leagă de PD-1 (un receptor) pe limfocitele T (celulele sistemului imunitar care atacă cancerul).
- Această legătură „oprește” limfocitele T – le spune „nu mă ataca, sunt celulă normală”.
- Cancerul folosește acest mecanism pentru a evada de la sistemul imunitar – se „deghizează” ca țesut normal.
Testarea PD-L1:
Se face pe țesut tumoral (din biopsia sau piesa operatorie):
- Imunohistochimie (IHC) – tehnica de colorare specifică care identifică PD-L1
- Rezultat: procentul de celule tumorale care exprimă PD-L1
Exemple de rezultate:
- PD-L1 negativ: 0-5% expresie
- PD-L1 pozitiv scăzut: 5-10% expresie
- PD-L1 pozitiv moderat: 10-50% expresie
- PD-L1 pozitiv ridicat: >50% expresie
De ce contează:
Imunoterapia (inhibitori PD-1/PD-L1 precum Pembrolizumab, Atezolizumab, Avelumab, Nivolumab) funcționează prin deblocarea acestei interacțiuni PD-1/PD-L1.
Dacă tumora exprimă mult PD-L1 → sistemul imunitar era blocat activ → imunoterapia „deblochează” atacul imun → șanse mai mari de răspuns.
Dacă tumora NU exprimă PD-L1 → mecanismul de evadare nu era prin PD-L1 → imunoterapia probabil nu funcționează (sau funcționează mai slab).
Subprogramul Național de Testare PD-L1 pentru carcinom urotelial
„Testare PD-L1 beneficiari:
- Pacienții nou diagnosticați cu carcinom urotelial în stadiul local avansat sau metastatic
- Pacienții diagnosticați cu carcinom urotelial cu invazie musculară (CUIM), după efectuarea rezecției radicale a CUIM”
a explicat dr. Oana Mocanu, director al Direcției Farmaceutice CNAS, în webinarul din ianuarie 2026.
Cine este eligibil:
1. Pacienți cu carcinom urotelial local avansat sau metastatic nou diagnosticați:
Carcinom urotelial = cancer care pornește din uroteliulul (țesutul care căptușește vezica urinară, ureterii, bazinetul renal, uretra).
Local avansat = tumora a invadat structuri din jur (prostată, vagin, perete abdominal, perete pelvis), dar fără metastaze la distanță. Inoperabil sau operat incomplet.
Metastatic = metastaze în ganglioni distanți sau în organe (plămâni, ficat, oase, peritoneu).
Pentru acești pacienți: Testarea PD-L1 decide dacă pot primi imunoterapie de primă linie (în loc de chimioterapie) sau imunoterapie de linia a doua (după eșecul chimioterapiei).
2. Pacienți cu carcinom urotelial cu invazie musculară (CUIM) după rezecție radicală:
CUIM = cancerul a invadat stratul muscular al vezicii (sau ureterului, bazinului renal).
Rezecție radicală = cistectomie radicală (îndepărtare completă vezică + organe adiacente), uretero-nefrectomie (îndepărtare ureter + rinichi).
Pentru acești pacienți: Testarea PD-L1 decide dacă pot primi imunoterapie adjuvantă (după operație, pentru a reduce riscul de recidivă).
Important: Testarea PD-L1 pentru carcinom urotelial este gratuită, decontată CNAS prin Subprogramul Național de Testare Genetică.
Cum se face testarea
Pasul 1: Medicul oncolog recomandă testarea
După ce pacientul este diagnosticat cu carcinom urotelial în stadiile menționate, oncologul evaluează:
- Stadiul bolii
- Starea generală a pacientului
- Eligibilitatea pentru chimioterapie vs imunoterapie
- Dacă testarea PD-L1 ar influența decizia terapeutică
Dacă DA → recomandă testare.
Pasul 2: Se identifică țesutul tumoral disponibil
Pentru testare este nevoie de țesut tumoral:
- Din biopsia inițială (cistoscopie cu biopsie, ureteroscopie cu biopsie)
- Din piesa operatorie (dacă a fost cistectomie, uretero-nefrectomie)
- Dacă țesutul anterior nu este disponibil/suficient/de calitate → biopsie nouă
Țesutul trebuie să fie păstrat în parafină (FFPE – formalin-fixed paraffin-embedded), standard pentru laboratoarele de anatomie patologică.
Pasul 3: Trimitere la laborator autorizat pentru testare PD-L1
Probă trimisă la un laborator care face imunohistochimie pentru PD-L1. În România, există câteva laboratoare autorizate (de obicei laboratoare de anatomie patologică din spitale universitare sau centre de oncologie mari).
Pasul 4: Testarea propriu-zisă
Tehnica: Imunohistochimie (IHC)
- Se folosesc anticorpi specifici împotriva PD-L1
- Anticorpii se leagă de PD-L1 dacă este prezent
- Se aplică o colorare care face vizibilă legătura
- Medicul patolog examinează la microscop și numără câte celule tumorale exprimă PD-L1
Rezultat: Procentul de celule tumorale cu expresie PD-L1 (de exemplu, „PD-L1 pozitiv, 20% expresie”).
Pasul 5: Interpretarea rezultatului
Oncologul interpretează rezultatul în contextul clinic:
Dacă PD-L1 ≥ prag specific (de obicei ≥10% sau ≥5% în funcție de medicament): → Pacient eligibil pentru imunoterapie
Dacă PD-L1 < prag: → Imunoterapie probabil ineficientă, se recomandă chimioterapie (dacă pacientul o tolerează)
Timp: Testarea durează de obicei 7-14 zile de la trimiterea probei până la rezultat.
Imunoterapia pentru carcinom urotelial – opțiunile disponibile în România
Conform Programului Național de Oncologie, Subprogramul tratament medicamentos pentru carcinom urotelial, imunoterapia (inhibitori de checkpoint imun) este disponibilă pentru anumite indicații:
1. Imunoterapie de primă linie (înainte de chimioterapie)
Pentru cine:
- Pacienți cu carcinom urotelial local avansat sau metastatic
- ȘI PD-L1 pozitiv (≥ prag specific)
- ȘI ineligibili pentru chimioterapie pe bază de Cisplatin (din cauza funcție renală scăzută, status de performanță scăzut, comorbidități)
Opțiuni disponibile:
- Atezolizumab (Tecentriq)
- Pembrolizumab (Keytruda)
Avantaj: Evită chimioterapia toxică la pacienți care oricum nu o pot tolera.
2. Imunoterapie de linia a doua (după eșecul chimioterapiei)
Pentru cine:
- Pacienți cu carcinom urotelial local avansat sau metastatic
- Care au progresat în timpul sau după chimioterapie pe bază de platină (Cisplatin sau Carboplatin + Gemcitabine)
- PD-L1 poate fi pozitiv sau negativ (imunoterapia funcționează mai bine la PD-L1 pozitiv, dar se poate încerca și la negativ)
Opțiuni disponibile:
- Atezolizumab
- Pembrolizumab
- Avelumab (Bavencio) – în menținere după răspuns la chimioterapie de primă linie
Avantaj: Ultima opțiune de tratament activ pentru pacienți care au eșuat chimioterapia.
3. Imunoterapie adjuvantă (după operație, pentru reducerea riscului de recidivă)
Pentru cine:
- Pacienți cu carcinom urotelial cu invazie musculară (CUIM)
- După cistectomie radicală sau uretero-nefrectomie
- Cu risc crescut de recidivă (ganglioni pozitivi, margini pozitive, stadiu avansat local)
- ȘI expresie PD-L1 pozitivă
Opțiune disponibilă:
- Nivolumab (Opdivo) – imunoterapie adjuvantă pentru CUIM
Scop: Reduce riscul ca cancerul să revină după operație.
Imunoterapie vs chimioterapie: diferențe practice pentru pacient
Chimioterapie clasică (Cisplatin + Gemcitabine)
Administrare:
- Perfuzie IV în spitalizare de zi
- Cicluri la 21-28 zile
- De obicei 4-6 cicluri
Efecte secundare frecvente:
- Greață, vărsături severe (necesită antiemetice puternice)
- Căderea părului (alopecie)
- Oboseală extremă
- Scădere globule albe (risc infecții) și roșii (anemie)
- Neuropatie periferică (furnicături, amorțeli în mâini/picioare)
- Toxicitate renală (Cisplatin)
- Toxicitate auditivă (Cisplatin – pierdere auz)
Răspuns:
- 40-50% răspund la chimioterapie
- Durată medie răspuns: 6-9 luni
- Supraviețuire mediană: 12-15 luni
Calitate vieții: Scăzută în timpul tratamentului.
Imunoterapie (Pembrolizumab, Atezolizumab, etc.)
Administrare:
- Perfuzie IV în spitalizare de zi
- La 3 săptămâni (Pembrolizumab, Atezolizumab) sau 2 săptămâni (Avelumab, Nivolumab)
- Durată: luni-ani (până la progresie sau toxicitate)
Efecte secundare:
- Mai puține și mai ușoare decât chimioterapia în majoritatea cazurilor
- NU căderea părului
- NU greață severă
- Oboseală (comună, dar mai ușoară)
-
Efecte secundare imune (specific imunoterapiei):
- Colită (diaree cu sânge – 5-10% cazuri)
- Pneumonită (inflamație pulmonară – 3-5%)
- Hepatită (inflamație ficat – 5%)
- Afecțiuni endocrine (tiroidită, hipofizită – 5-10%)
- Erupții cutanate
- Mai rar: miocardită, nefrita, artrită
Important: Efectele secundare imune pot fi severe, dar sunt mai rare decât efectele chimioterapiei și sunt tratabile cu corticosteroizi dacă sunt prinse devreme.
Răspuns:
- La pacienți PD-L1 pozitiv: 25-40% răspund
- DAR: Răspunsurile pot fi durabile (ani de zile) la cei care răspund
- Supraviețuire mediană la PD-L1 pozitiv: 15-18 luni (vs 12-15 luni chimio)
- Unii pacienți (10-15%) au răspuns complet (tumora dispare complet) și rămân în remisiune ani de zile
Calitate vieții: Mult mai bună decât cu chimioterapia.
Cazuri reale: cum testarea PD-L1 a ghidat tratamentul
Cazul 1: PD-L1 pozitiv 40% – imunoterapie de primă linie
Pacient: Gheorghe, 72 ani, cancer vezică stadiul IV cu metastaze ganglionare și hepatice Stare generală: Funcție renală scăzută (creatinină 2.1 mg/dl), ineligibil pentru Cisplatin Testare PD-L1: Pozitiv, 40% expresie
Decizie: Imunoterapie cu Pembrolizumab de primă linie (fără chimioterapie).
Evoluție:
- După 2 luni (3 doze): CT arată răspuns parțial – metastazele ganglionare reduse cu 50%, metastaza hepatică redusă cu 30%
- După 6 luni: continuă răspuns, boală stabilă
- Efecte secundare: oboseală moderată, erupție cutanată ușoară (tratată cu creme), episod de diaree la luna 4 (tratat cu corticosteroizi scurt, rezolvat complet)
12 luni mai târziu: Gheorghe este încă pe imunoterapie, boală controlată, calitate bună a vieții.
„Dacă nu făceam testul PD-L1 și nu eram pozitiv, nu aș fi putut primi imunoterapie de primă linie. Probabil primeam Carboplatin (alternativă mai slabă la Cisplatin) + Gemcitabine, cu efecte secundare grele și probabil răspuns mai prost. Testul mi-a deschis ușa către tratamentul optim pentru mine”, spune Gheorghe.
Cazul 2: PD-L1 negativ – chimioterapie, apoi imunoterapie la progresie
Pacient: Mircea, 65 ani, cancer ureteral stâng stadiul IV cu metastaze pulmonare multiple Testare PD-L1: Negativ, <1% expresie
Decizie: Chimioterapie cu Cisplatin + Gemcitabine (pacient tolerează chimio, funcție renală bună).
Evoluție chimioterapie:
- 6 cure completate
- Răspuns parțial bun – metastazele pulmonare reduse cu 60%
- Efecte secundare: căderea părului, greață (controlată cu antiemetice), oboseală, neuropatie ușoară
Progresie după 8 luni: Metastazele pulmonare cresc din nou.
Testare PD-L1 repetată (pe țesut de la biopsie inițială, pentru confirmare): Tot negativ.
Decizie: Încearcă imunoterapie cu Pembrolizumab de linia a doua (chiar dacă PD-L1 negativ, unii pacienți răspund).
Evoluție imunoterapie:
- După 3 luni: fără răspuns – metastazele cresc în continuare
- Se oprește imunoterapia
- Se încearcă chimioterapie de linia a doua (Paclitaxel)
Concluzie: Pentru Mircea, imunoterapia nu a funcționat, probabil din cauza PD-L1 negativ. Chimioterapia a fost tratamentul corect de primă linie.
„Testul a arătat că nu sunt candidat bun pentru imunoterapie. Am făcut chimio, care a funcționat bine o perioadă. Când boala a progresat, am încercat și imunoterapia, dar nu a mers. Cel puțin știam de la început ce să aștept”, spune Mircea.
Cazul 3: Imunoterapie adjuvantă după cistectomie – PD-L1 pozitiv
Pacient: Andrei, 58 ani, cancer vezică CUIM (T3N1 – invazie musculară + 2 ganglioni pozitivi) Tratament chirurgical: Cistectomie radicală (îndepărtare vezică, prostată, vezicule seminale, reconstrucție vezică ileală) Testare PD-L1 pe piesa operatorie: Pozitiv, 25% expresie
Decizie: Imunoterapie adjuvantă cu Nivolumab pentru a reduce riscul de recidivă.
Protocol: Nivolumab la 2 săptămâni, 12 luni (dacă nu apare recidivă sau toxicitate).
Evoluție:
- 6 luni de tratament completate fără probleme
- CT-uri la 3 luni și 6 luni: fără semne de recidivă
- Efecte secundare minime: oboseală ușoară
12 luni mai târziu (sfârșitul tratamentului adjuvant): Andrei este în remisiune completă, fără semne de boală.
„Medicul mi-a spus că fără tratament adjuvant, aveam 50-60% șansă de recidivă în 2 ani. Cu imunoterapia adjuvantă, șansa scade la 30-40%. Am acceptat imediat. Testul PD-L1 pozitiv m-a făcut eligibil”, explică Andrei.
Limitele testării PD-L1
1. Nu este un predictor perfect
PD-L1 pozitiv ≠ garanție că imunoterapia funcționează PD-L1 negativ ≠ garanție că imunoterapia NU funcționează
Realitate:
- ~30-40% din pacienții PD-L1 pozitiv răspund la imunoterapie (deci 60-70% NU răspund, chiar cu PD-L1 pozitiv)
- ~15-20% din pacienții PD-L1 negativ răspund la imunoterapie (deci imunoterapia poate funcționa și la PD-L1 negativ, deși mai rar)
De ce? Pentru că PD-L1 este doar unul dintre mecanismele de evadare imună. Există și alte mecanisme (TMB – tumor mutational burden, MSI – microsatellite instability, alte checkpoints imune) care nu sunt evaluate de testul PD-L1 standard.
2. Variabilitate în teste și praguri
Există mai multe tipuri de teste PD-L1 (de la companii diferite, cu anticorpi diferiți) și praguri diferite de pozitivitate în funcție de medicament:
- Pembrolizumab: prag ≥10% (CPS – combined positive score)
- Atezolizumab: prag diferit (IC score – immune cell score)
Aceasta poate crea confuzie.
3. Heterogenitate tumorală
Expresia PD-L1 poate varia între diferite zone ale aceleiași tumori și între tumora primară și metastaze.
Dacă testezi o biopsie mică dintr-o zonă, poți rata zonele cu expresie PD-L1 ridicată.
4. Expresia PD-L1 poate schimba în timp
Expresia poate fi diferită:
- Înainte vs după chimioterapie
- În tumora primară vs în recidivă
Implicație: Uneori merită retestare la progresie.
Alte testări moleculare pentru carcinom urotelial (prezent și viitor)
TMB (Tumor Mutational Burden)
= numărul total de mutații în tumora
De ce contează: Tumori cu TMB ridicat (multe mutații) răspund mai bine la imunoterapie (multe mutații = mai multe „ținte” pentru sistemul imunitar).
Status în România: Nu este încă standard, dar devine din ce în ce mai folosit.
MSI (Microsatellite Instability)
= defect în sistemul de reparare a ADN-ului
De ce contează: Tumori MSI-high răspund foarte bine la imunoterapie (indiferent de PD-L1).
Status în România: Testare disponibilă pentru cancer colorectal; poate fi extinsă și la carcinom urotelial.
FGFR (Fibroblast Growth Factor Receptor) mutații/fuziuni
= mutații în gena FGFR2 sau FGFR3
De ce contează: Există inhibitori FGFR țintiti (Erdafitinib) aprobați în SUA/UE pentru carcinom urotelial cu mutații FGFR.
Status în România: Nu este disponibil încă în Lista de medicamente, dar testarea pentru FGFR poate pregăti terenul pentru viitor.
Cum să ceri testare PD-L1 – ghid pentru pacienți
Pasul 1: Verifică dacă ești eligibil
Ești eligibil dacă:
- Ai carcinom urotelial (vezică, ureter, bazinet renal)
- ȘI stadiul este local avansat sau metastatic (stadiul III inoperabil sau stadiul IV)
- SAU ai avut cistectomie/uretero-nefrectomie pentru CUIM cu risc crescut de recidivă
Pasul 2: Discută cu medicul oncolog
La consultație, întreabă direct:
„Doctor, am înțeles că există un Subprogram Național de Testare PD-L1 pentru carcinom urotelial. Sunt eligibil pentru această testare? Poate influența decizia de tratament?”
Dacă medicul spune DA: „Ce trebuie să fac? Aveți țesut tumoral disponibil de la biopsia/operația mea? Cât durează până la rezultat?”
Dacă medicul spune NU: „Mă puteți ajuta să înțeleg de ce nu? Există vreun motiv pentru care testarea nu ar fi utilă în cazul meu?”
Pasul 3: Asigură-te că ai țesut tumoral disponibil
Întreabă: „Țesutul din biopsia/operația mea este disponibil și de calitate pentru testare? Sau va fi nevoie de o biopsie nouă?”
Dacă este nevoie de biopsie nouă, discută riscurile/beneficiile.
Pasul 4: Clarifică aspectele practice
- Unde se trimite proba pentru testare?
- Cât durează până la rezultat?
- Cum voi fi anunțat despre rezultat?
- Ce se întâmplă după ce primim rezultatul – discutăm opțiunile de tratament?
Pasul 5: Înțelege rezultatul
Când vine rezultatul, asigură-te că înțelegi:
- Care este procentul de expresie PD-L1?
- Sunt eligibil pentru imunoterapie pe baza acestui rezultat?
- Ce avantaje și dezavantaje are imunoterapia vs chimioterapia în cazul meu specific?
- Care este planul de tratament recomandat?
Concluzii: testarea PD-L1 ca parte a medicinei personalizate
Testarea PD-L1 pentru carcinom urotelial este un exemplu perfect de medicină de precizie:
✓ Un test simplu pe țesut tumoral ✓ Rezultat în 1-2 săptămâni ✓ Decide între două strategii terapeutice cu profile diferite ✓ Gratuit prin Programul Național de Oncologie
Pentru pacienți PD-L1 pozitiv:
- Acces la imunoterapie
- Efecte secundare mai ușoare decât chimioterapia
- Șansă de răspuns durabil
Pentru pacienți PD-L1 negativ:
- Informație că chimioterapia este probabil mai eficientă
- Evită pierderea timpului cu imunoterapie care probabil nu funcționează
- Acces la imunoterapie totuși în linia a doua (dacă oncologul consideră)