Din cuprinsul articolului
Un fumător de 60 de ani se prezintă la ortoped cu durere persistentă de umăr drept care nu cedează la tratament. Medicul îi prescrie antiinflamatoare și kinetoterapie. Durerea se intensifică. Abia după șase luni de investigații pentru „probleme musculare” un CT toracic descoperă o masă tumorală de 10 centimetri în apexul plămânului drept, care a invadat plexul brahial și primele două coaste.
Era un tumoră Pancoast — o formă rară de cancer pulmonar care mimează perfect o afecțiune ortopedică. Cazul nu este singular: în literatura medicală, durerea de umăr este simptomul inițial și adesea singurul semnal al acestor tumori în până la 96% din cazuri, conform studiilor publicate în Journal of Case Reports and Images in Oncology (2024).
Durerea de umăr este una dintre cele mai frecvente acuze medicale — incidența ei în populația generală variază între 7% și 34%, conform datelor ortopedice, iar sindromul de impingement subacromial reprezintă 44-65% din totalul durerilor de umăr. Majoritatea acestor dureri au o cauză banală — tendinite, rupturi de tendoane, bursită, artroză. Dar o mică parte ascund ceva cu totul diferit: un cancer toracic, o problemă cardiacă, o afecțiune hepatică sau biliară. Diferența dintre o durere de umăr banală și una care anunță o urgență poate sta în câteva detalii clinice pe care prea puțini pacienți le cunosc.
Cauzele obișnuite ale durerii de umăr: ce înseamnă tendinită, sindrom de impingement și capsulită adezivă
Umărul este cea mai mobilă articulație din corp — singura care se poate roti la 360 de grade. Această mobilitate excepțională vine cu un preț: structurile care o fac posibilă sunt supuse unui stres mecanic ridicat și se degradează cu timpul. Coafa rotatorilor — ansamblul celor patru mușchi și tendoane care înconjoară capul humeral (supraspinos, infraspinos, subscapular și rotund mic) — este cel mai frecvent afectată.
Tendinita și bursita subacromială sunt cele mai comune afecțiuni. Tendinita înseamnă inflamarea tendonului (cel mai frecvent supraspinos), de obicei ca urmare a mișcărilor repetitive deasupra capului — muncă în construcții, tenis, înot, ridicat greutăți. Bursita apare când bursa subacromială (o pungă mică de lichid cu rol de amortizor) se inflamează, de obicei în asociere cu tendinita. Durerea este localizată în fața și lateral a umărului, se accentuează la ridicarea brațului și poate iradia spre cot.
Sindromul de impingement subacromial apare când acromionul (prelungirea superioară a omoplatului) „prinde” tendoanele coafei rotatorilor la ridicarea brațului, producând frecare, inflamație și durere. Sindromul de impingement este cel mai frecvent diagnosticat în practica ortopedică, mai ales la sportivi tineri și la persoanele de vârstă medie cu activități fizice repetitive. Netratrat, poate evolua spre ruptura completă a tendoanelor.
Ruptura coafei rotatorilor poate fi parțială (o fisură) sau completă (tendoanele se desprind de os). Rupturile traumatice apar la tineri prin accidentări sportive, în timp ce rupturile degenerative apar la vârstnici fără un traumatism evident. Semnul clasic este imposibilitatea ridicării active a brațului — deși mișcarea pasivă (executată de medic) rămâne posibilă.
Capsulita adezivă (umărul înghețat) este o afecțiune în care capsula articulară se fibrozează treptat, limitând sever mobilitatea. Apare mai frecvent la femei între 40-60 de ani, la persoane cu diabet zaharat și după perioade de imobilizare prelungită. Evoluează în trei faze — durere progresivă, rigiditate, recuperare — pe un interval de 1-3 ani.Umărul înghețat poate rămâne cu un deficit de mobilitate greu de corectat dacă nu este tratat corect din fazele incipiente.
Artrita articulației acromioclaviculare produce durere în vârful umărului, accentuată la mișcările de încrucișare a brațului în fața corpului. Tendinita bicipitală dă durere pe partea anterioară a umărului, accentuată la flexia cotului. Luxația și subluxația de umăr sunt frecvente la tineri sportivi și se produc de obicei prin traumatism direct.
Când durerea vine din altă parte: mecanismul durerii referite și de ce umărul „minte”
Există o categorie specială de dureri de umăr care nu provin din articulație sau din structurile locale, ci din organe aflate la distanță. Medicii le numesc dureri referite sau reflectate — popular sunt numite greșit „iradiate”. Mecanismul este neurologic: fibrele nervoase care transmit impulsuri dureroase de la anumite organe interne și cele care inervează umărul converg în aceleași etaje ale măduvei spinării, iar creierul „atribuie” greșit sursa durerii.
Cel mai important actor în acest mecanism este nervul frenic (nervul diafragmei), care are originea în segmentele cervicale C3-C5 ale măduvei spinale — exact aceleași segmente care inervează umărul. Orice iritație a diafragmei sau a structurilor adiacente ei (pericard inferior, pleură diafragmatică, organe subdiafragmatice) transmite impulsuri dureroase care ajung la creier ca venind din umăr sau din baza gâtului. De aceea:
Umărul stâng doare în infarct. Miocardul ischemic transmite semnale de durere care, prin nervii cardiaci aferenți și prin convergența cu fibrele nervului frenic, produc durere tipic în umărul stâng și pe marginea internă a brațului stâng. Conform Societății Române de Cardiologie, durerea din infarctul miocardic poate iradia în umeri, ambele brațe, baza gâtului și mandibulă. Uneori, durerea apare doar la nivelul umărului sau brațului, fără durere toracică — ceea ce face diagnosticul mult mai dificil.
Umărul drept doare în afecțiunile hepatice și biliare. Vezica biliară și ficatul sunt organe subdiafragmatice drepte. Inflamația sau colica biliară irită diafragma din dreapta, iar semnalele ajung în umărul drept prin același mecanism al nervului frenic. Durerea cardiacă (angina, infarctul) se referă în umărul stâng, iar durerea din bolile biliare sau hepatice se referă în umărul drept — o regulă clinică utilă, dar cu excepții.
Pericarditele și pleurezia irită de asemenea diafragma, producând dureri referite în umăr și în baza gâtului. Un abces subfrenic (o colecție de puroi sub diafragmă), deși rar, produce aceleași dureri de umăr.
Tumora Pancoast: cancerul pulmonar care se prezintă ca o problemă de umăr
Descrisă pentru prima dată de radiologul Henry Pancoast în 1932, tumora Pancoast (sau tumora de sulcus superior) este un cancer pulmonar cu localizare în apexul (vârful) plămânului, deasupra primei coaste. Reprezintă 3-5% din totalul cancerelor pulmonare, conform StatPearls / NCBI. Localizarea sa anatomică o face extrem de înșelătoare: la vârful plămânului, tumora nu produce simptome pulmonare clasice (tuse, hemoptizie, dispnee), ci invadează direct structurile din vecinătate — plexul brahial, lanțul simpatic cervical, vasele subclaviculare, coastele și vertebrele.
Cel mai frecvent tip histologic este carcinomul cu celule non-mici (NSCLC), în special adenocarcinomul. Factorii de risc sunt identici cu cei ai cancerului pulmonar în general: fumatul (principalul factor), expunerea la azbest, radon sau metale grele.
Simptomul dominant, prezent în până la 96% din cazuri la debut, este durerea severă de umăr ipsilaterală (pe aceeași parte cu tumora), care radiază spre axilă, omoplat și, pe măsură ce tumora invadează plexul brahial, coboară pe marginea cubitală a brațului până la ultimele două degete (distribuția nervilor C8-T2). Potrivit Cleveland Clinic, spre deosebire de alte cancere pulmonare, tumora Pancoast nu produce tuse sau durere toracică tipică — cel puțin nu în stadiile incipiente. De aceea este atât de frecvent confundată cu o afecțiune musculo-scheletală.
Pe măsură ce tumora crește și invadează lanțul simpatic cervical și ganglionul stelat, poate apărea sindromul Horner: ptoză palpebrală (pleoapa căzută), mioză (pupilă mică) și anhidroză (lipsa transpirației pe jumătatea feței). Prezența acestei triade, asociată cu durerea de umăr, ar trebui să ridice imediat suspiciunea de tumoră Pancoast. În stadii avansate apar și atrofia mușchilor intrinseci ai mâinii și slăbiciunea degetelor.
Problema majoră este întârzierea diagnosticului. O recenzie publicată în Orthopedic Reviews (2025) documentează că pacienții cu tumoră Pancoast sunt frecvent diagnosticați inițial cu hernie de disc cervicală, tendinită a coafei rotatorilor sau capsulită adezivă — și tratați corespunzător luni de zile înainte ca imagistica să dezvăluie malignitatea. O radiografie toracică simplă poate detecta o opacitate apicală, dar este normală în 1,7% din cazuri, iar în fazele incipiente masa tumorală este mascată de umbre suprapuse (claviculă, omoplat). CT-ul toracic și RMN-ul sunt investigațiile care confirmă diagnosticul.
Tratamentul standard pentru tumorile Pancoast rezecabile combină chimioterapia, radioterapia și intervenția chirurgicală (tratament trimodal). Rata de supraviețuire la 5 ani pentru cazurile rezecabile este de 30-50%, conform Cleveland Clinic — dramatică comparativ cu detecția timpurie, dar infimă față de stadiile avansate.
Durerea de umăr din infarctul miocardic: când umărul îți transmite că inima ta e în pericol
Unul dintre miturile persistente despre infarct este că se manifestă obligatoriu prin durere „ca un elefant în piept”. Realitatea clinică este mult mai nuanțată. Conform Societății Române de Cardiologie, durerea din infarctul miocardic iradiază în umeri, ambele brațe, baza gâtului și mandibulă. Mai mult, există dureri „amputate” — forme atipice în care durerea precordială lipsește cu totul, iar pacientul simte doar durere la nivelul umărului stâng, al degetelor sau al mandibulei.
Mecanismul este același al durerii referite: fibrele nervoase care transmit ischemia miocardică converg în măduva spinală cervicală cu fibrele senzitive ale umărului stâng. Durerea bruscă de umăr poate fi cauzată de infarct, și este necesar apelul la 112 dacă durerea de umăr de mare intensitate apare brusc, mai ales dacă pornește dinspre piept, este însoțită de dispnee, transpirații, amețeli sau greață.
Există câteva caracteristici care diferențiază durerea de umăr de origine cardiacă de cea ortopedică. Durerea cardiacă nu se modifică cu mișcarea brațului sau cu palparea locală a umărului, este descrisă ca o presiune, strângere sau arsură și nu cedează la antiinflamatoare sau la repaus. Durerea de umăr ortopedică, dimpotrivă, se accentuează la anumite mișcări și se ameliorează cu repaus sau antiinflamatoare.
La femei, simptomele infarctului sunt adesea mai atipice și mai ușor de confundat cu dureri musculare sau digestive: disconfort difuz în spate, gât, maxilar sau parte superioară a abdomenului, fără durere toracică evidentă. Acesta este și unul dintre motivele pentru care mortalitatea prin infarct este mai ridicată la femei în primele ore de la debut — simptomele sunt recunoscute mai târziu.
Alte cauze grave care se pot ascunde în spatele unei dureri de umăr
Metastazele osoase pot produce durere la nivelul umărului când celulele canceroase dintr-un cancer primar (sân, prostată, plămân, rinichi, tiroidă) se localizează la nivelul capului humeral, claviculei sau omoplatului. Spre deosebire de durerile mecanice, durerea din metastaze osoase este continuă, prezentă și în repaus, intensificată noaptea, și nu are legătură cu mișcările articulației. Poate apărea o sensibilitate locală marcată la palparea osului. Radiografia sau scintigrafia osoasă poate pune în evidență leziunile.
Cancerul hepatocelular (carcinomul hepatic) poate produce durere în umărul drept prin iritarea diafragmei, similar colecistezei. O recenzie publicată în Ubie Health (2025), citând studii din 2023, documentează că hepatocarcinomul poate debuta cu durere de umăr drept ca prim semn clinic.
Carcinomul timic — un cancer rar al timusului, glandă situată în mediastinul anterior — poate produce durere referită în umăr prin proximitatea sa cu structurile toracice.
Polimialgia reumatică este o afecțiune inflamatorie sistemică a vârstnicilor (de obicei peste 60 de ani), care produce durere bilaterală și rigiditate la nivelul centurilor scapulară și pelvică. VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor) este foarte crescut, iar răspunsul la corticosteroizi este rapid și dramatic. Nu este o afecțiune locală a umărului, ci una sistemică.
Compresia rădăcinilor cervicale C5-C6 (hernie de disc cervicală, stenoze de canal) produce durere care radiază din gât în umăr și pe fața externă a brațului, însoțită de furnicături sau amorteli în degetele 1-3. Se diferențiază de durerea articulară pură prin prezența semnelor neurologice și prin accentuarea durerii la mișcările coloanei cervicale.
Semnele de alarmă care cer investigații urgente, nu antiinflamatoare
Marea majoritate a durerilor de umăr sunt benigne și răspund la tratament conservator (repaus, antiinflamatoare, kinetoterapie). Dar există semnale care cer un diagnostic diferențial serios și investigații suplimentare, nu prescripție imediată de antiinflamatoare:
- Durere nocturnă severă care trezește din somn și nu se ameliorează la nicio poziție — durerea ortopedică se accentuează noaptea, dar cedează la schimbarea poziției; durerea din tumori osoase sau metastaze este continuă și insuportabilă.
- Durere de umăr la un fumător sau ex-fumător care nu cedează la tratamentul ortopedic, mai ales dacă nu există un traumatism explicativ. Orice fumător cu durere persistentă de umăr ar trebui să primească cel puțin o radiografie toracică, conform PMC / American Journal of Case Reports, care documentează diagnosticul tardiv al tumorii Pancoast tocmai din cauza omiterii acestui pas simplu.
- Durere de umăr asociată cu ptoză palpebrală, pupilă mică sau absența transpirației pe o parte a feței (sindromul Horner) — triada care semnalează invazia lanțului simpatic cervical de către o tumoră apicală.
- Slăbiciune sau atrofie musculară la nivelul mâinii ipsilaterale — semn de compresie a plexului brahial.
- Durere de umăr stâng brusc instalată, însoțită de presiune în piept, dispnee, transpirații, greață sau amețeli — sunați imediat la 112. Potrivit Societății Române de Cardiologie, un pacient cu infarct are șanse majore de a fi salvat dacă ajunge la spital în primele 4-6 ore de la debut.
- Durere de umăr însoțită de scădere în greutate inexplicabilă, tuse persistentă (mai ales cu sânge), pierderea poftei de mâncare sau febră prelungită.
- Durere de umăr la un pacient cu cancer diagnosticat în altă localizare — orice durere osoasă nouă la un oncologic trebuie investigată ca potențială metastază.
- Durere de umăr care nu cedează după 4-6 săptămâni de tratament corect — orice durere de umăr persistentă, indiferent de cauza presupusă, merită reevaluată cu investigații imagistice (radiografie, ecografie, RMN) și, dacă fumatul sau vârsta sunt factori de risc prezenți, cu CT toracic.
Ce investigații poate recomanda medicul și de ce contează ordinea lor
Primul pas în evaluarea durerii de umăr este consultul medical — nu autotratamentul. Medicul va face o anamneză detaliată (debut, caracter, iradiere, factori agravanți și atenuanți, antecedente), va examina mobilitatea activă și pasivă a umărului și va efectua teste clinice specifice pentru coafa rotatorilor, stabilitate și impingement.
Medicul specialist va diferenția durerea de origine musculo-scheletală de cea de origine sistemică, inclusiv durerea referită din gât, diafragmă sau inimă.
Radiografia umărului este prima investigație imagistică — arată modificările osoase (artroză, calcificări, pinteni, fracturi), dar nu vizualizează tendoanele.
Ecografia articulară — accesibilă și rapidă, evaluează tendoanele coafei rotatorilor pentru rupturi și inflamații.
RMN-ul de umăr — cea mai precisă metodă pentru tendoane, cartilaje și capsula articulară.
Radiografia toracică / CT toracic — indicate când durerea de umăr nu are explicație ortopedică clară, mai ales la fumători și persoane peste 50 de ani. O opacitate apicală asimetrică (>5mm) pe o radiografie de torace este semnul de alarmă care orientează imediat spre tumoră Pancoast sau altă patologie pulmonară.
EKG și troponine cardiace — în urgență, la orice suspiciune de cauză cardiacă.
Analize de sânge — hemoleucogramă, VSH, PCR, markeri tumorali — pot orienta diagnosticul spre o cauză inflamatorie sistemică, infecțioasă sau oncologică.
