Din cuprinsul articolului
De peste un deceniu, reconstrucția mamară este decontată de stat în România, însă numărul intervențiilor rămâne surprinzător de mic. Lipsa de informare, temerile legate de siguranța oncologică și accesul limitat la tehnici moderne continuă să țină multe femei departe de o procedură care poate schimba profund calitatea vieții după cancerul de sân.
În acest interviu amplu, dr. Theodor Mareș, chirurg plastician specializat în reconstrucția mamară, explică pentru Doctorul Zilei, de ce reconstrucția nu este un „moft estetic”, ci o etapă legitimă a vindecării, ce diferențe există între implant și reconstrucția cu țesut propriu, când este indicată fiecare opțiune și cum pot pacientele accesa gratuit intervențiile prin programul național.
Doctorul Zilei: Numărul reconstrucțiilor mamare crește foarte lent în România. Care credeți că sunt principalele bariere care împiedică femeile să apeleze la această procedură, deși este decontată de stat din 2014?
Dr. Theodor Mareș: În practica mea, una dintre cele mai frecvente bariere este lipsa de informare despre Subprogramul național de reconstrucție mamară, care acoperă costurile pentru reconstrucțiile cu implant încă din 2014. Întâlnesc paciente care au trecut prin mastectomie și nu află la timp că această opțiune există și le este accesibilă. Un alt obstacol, pe care îl sesizez adesea în discuțiile cu pacientele, este teama de recidivă: după un diagnostic de cancer mamar și o mastectomie, este firesc să privim cu rezervă orice intervenție suplimentară.
Este important șă le spunem pacientelor că atunci când reconstrucția este indicată corect și realizată în cazuri atent selectate, ea nu compromite siguranța oncologică. Cancerul mamar depistat la timp are rate ridicate de supraviețuire, iar, după ce viața nu mai este amenințată, multe femei își doresc să se simtă din nou bine în propriul corp. Pentru ele, reconstrucția reprezintă un pas important pentru a‑și recâștiga feminitatea și calitatea vieții.
– Există suficienți chirurgi în România pregătiți pentru reconstrucție mamară, în special pentru tehnicile microchirurgicale avansate? Cum stăm la capitolul specializare comparativ cu alte țări europene?
– În România, oferta de reconstrucții variază în funcție de complexitatea tehnicilor. Cel mai des, pacientele beneficiază de reconstrucții cu implant, în timp ce tehnicile microchirurgicale, care presupun transfer de țesut autolog, sunt practicate de un număr mai mic de chirurgi cu pregătire avansată și infrastructură adecvată. Comparând cu alte țări europene, suntem încă în plin proces de dezvoltare a centrelor specializate și de formare.
Chiar anul trecut am contribuit la un chestionar european inițiat de Societatea Europeană de Chirurgie Plastică, la care au răspuns 904 chirurgi plastici; rezultatele confirmă o orientare tot mai pronunțată spre reconstrucțiile autologe. Am avut ocazia să prezint aceste date la Congresul European de Chirurgie Plastică din acest an, și pentru mine a fost clar cât de important este să oferim pacientelor acces la toate opțiunile.
Îmi doresc ca fiecare femeie să poată alege între reconstrucția cu implant și cea autologă, în funcție de indicațiile și riscurile fiecăreia. Am văzut cazuri în care un implant inițial a trebuit înlocuit cu o reconstrucție autologă, ceea ce confirmă că trebuie să fim flexibili și bine pregătiți pentru întreaga gamă de proceduri disponibile actualmente.
– În ce măsură medicii oncologi și chirurgii generaliști informează pacientele despre opțiunea reconstrucției mamare? Există o colaborare strânsă între specialități în acest sens?
– Colaborarea strânsă cu colegii oncologi și chirurgi generaliști este esențială în parcursul pacientelor. Din experiența mea, cele mai multe paciente ajung la chirurgul plastician sprin recomandare de la acești colegi în momentul diagnosticului sau al suspiciunii de cancer. În echipele multidisciplinare în care lucrez, reconstrucția sânului este integrată în planul terapeutic de la început.
Acest lucru nu s‑ar putea realiza fără sprijinul fundațiilor și organizațiilor care informează femeile despre opțiunile existente. Atunci când discut cu o pacientă fiecare plan de tratament este personalizat și insist pe a îi prezenta toate variantele reconstructive și de a o ajuta să aleagă ce i se potrivește, având în vedere contextul oncologic și dorințele ei.
– Care sunt principalele diferențe între reconstrucția imediată și cea întârziată? Când recomandați una sau alta și ce factori influențează această decizie?
– Reconstrucția mamară poate fi realizată imediat (în același timp cu mastectomia) sau întârziat (după finalizarea tratamentelor oncologice). Reconstrucția imediată este posibilă atunci când planul oncologic permite efectuarea mastectomiei și reconstrucției într-un singur timp operator și când nu se anticipează necesitatea radioterapiei, oferind avantajul de a reduce numărul de intervenții și de a obține un rezultat estetic și psihologic favorabil încă din prima etapă a tratamentului.
Reconstrucția întârziată este preferată atunci când este necesară radioterapia sau când tratamentul oncologic este complex, beneficiul fiind că aceasta poate optimiza planificarea tratamentelor și reduce riscul complicațiilor locale legate de radioterapie.
În unele situații, se poate utiliza un expander temporar în timpul mastectomiei, menținând forma sânului pe durata radioterapiei, urmând ca reconstrucția finală să fie planificată ulterior.
Decizia finală este individualizată, ținând cont de stadiul bolii, planul de tratament oncologic, necesitatea radioterapiei și preferințele pacientei, toate evaluate de echipa medicală multidisciplinară.
– Ce este, mai exact, tehnica DIEP, utilă mai ales în cazul pacientelor care au făcut radioterapie? Ne puteți explica de ce țesutul autolog se comportă mai bine decât implantul în aceste cazuri?
– Tehnica DIEP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator) presupune reconstrucția sânului cu piele și grăsime prelevate de la nivel abdominal, transferate microchirurgical și reconectate la vasele de sânge din zona toracică. Practic, se recreează un sân din țesut propriu, bine vascularizat, cu un aspect și un comportament foarte apropiate de cele ale sânului natural.
Această metodă este deosebit de utilă la pacientele care au făcut radioterapie, deoarece țesuturile de la nivelul toracelui sunt adesea afectate din punct de vedere al vascularizației și al elasticității. Țesutul autolog adus prin DIEP, fiind bine vascularizat, poate contribui la o mai bună vindecare locală și la un rezultat stabil în timp.
În schimb, implantul este un material inert, care nu aduce aport vascular și, în țesut iradiat, poate fi asociat cu un risc mai mare de complicații, precum contractura capsulară, subțierea pielii sau expunerea implantului. Din acest motiv, reconstrucția autologă prin DIEP este considerată, în multe centre, opțiunea preferată pentru pacientele cu antecedente de radioterapie.
– Care sunt complicațiile cele mai frecvente ale reconstrucției cu implant versus reconstrucția autologă? Cum se gestionează aceste complicații?
Când discut despre complicații cu pacientele, insist asupra faptului că fiecare metodă are profile diferite de risc. În reconstrucțiile cu implantcomplicațiile posivile sunt contractura capsulară, infecții, seroame, deplasarea sau expunerea implantului, iar la pacientele ce sunt tratate cu radioterapie riscul de subțiere a pielii este semnificativ. În astfel de situații, tratamentul variază de la medicație și monitorizare până la reintervenții și uneori la înlocuirea implantului cu o reconstrucție autologă.
În reconstrucțiile autologe, cum este DIEP, complicațiile sunt de obicei legate de vascularizarea lamboului – pot apărea necroze parțiale, seroame sau probleme la nivelul abdomenului, zona donatoare. Aceste evenimente sunt rare în centrele cu experiență, dar necesită o supraveghere atentă și uneori intervenții rapide pentru a salva lamboul. În general, am constatat că complicațiile implanturilor apar mai frecvent pe termen lung, în timp ce riscurile reconstrucțiilor autologe sunt concentrate în perioada imediată.
De aceea, aleg metoda împreună cu pacienta, luând în calcul istoricul oncologic, tratamentele primite și starea generală, astfel încât rezultatul să fie cât mai sigur și stabil în timp.
– Cât durează recuperarea după fiecare tip de reconstrucție? La ce restricții trebuie să se aștepte pacientele în primele săptămâni și luni?
În general, recuperarea diferă în funcție de tipul de reconstrucție. După o reconstrucție cu implant, spitalizarea durează câteva zile și, în general, pacientei i se recomandă să își reia activitățile ușoare în două‑trei săptămâni. În schimb, eforturile fizice intense și mișcările ample ale brațelor sunt limitate timp de o lună sau puțin mai mult. La reconstrucțiile autologe, cum ar fi tehnica DIEP, recuperarea este ușor mai complexă, deoarece implică și zona donatoare (abdomenul).
Pacientele stau în spital trei până la cinci zile și revin la activitățile cotidiene în patru‑șase săptămâni. Întotdeauna le recomand să evite efortul abdominal și să nu ridice greutăți timp de șase‑opt săptămâni. În ambele cazuri, accentuez importanța purtării unei bustiere de susținere, a îngrijirii plăgilor și a prezentării la controale regulate. Recuperarea completă și revenirea la sport sunt posibile de obicei după 6–12 săptămâni, dar acest interval variază în funcție de tratamentele oncologice, starea generală de sănătate și eventualele complicații. De aceea, monitorizarea medicală este esențială.
– Reconstrucția mamară necesită de obicei o singură intervenție sau sunt necesare mai multe etape chirurgicale? Ce presupune fiecare etapă?
– Când discut cu o pacientă despre reconstrucția mamară, îi spun întotdeauna că drumul nu se încheie, de regulă, după prima operație. Atât reconstrucțiile cu implant, cât și cele autologe necesită uneori etape suplimentare pentru a obține simetrie și un rezultat estetic optim. Diferența este că, la reconstrucțiile autologe, cum este DIEP, după ce parcurgem toate etapele, rezultatul tinde să fie stabil pe termen lung, pe când implanturile pot necesita ajustări sau înlocuire în timp.
De exemplu, într‑o reconstrucție DIEP lucrez de obicei în două sau trei etape: prima este transferul țesutului abdominal pentru a recrea sânul; după aproximativ șase luni, când țesuturile s‑au stabilizat, programez o intervenție de simetrizare, care poate implica lipofilling sau modificări ale sânului contralateral; iar la încă șase luni, dacă pacienta își dorește, reconstruiesc mamelonul sub anestezie locală. Primele două intervenții se desfășoară sub anestezie generală. După finalizarea acestor etape, reconstrucția autologă necesită rar reintervenții, ceea ce oferă pacientei un confort pe termen lung.
– Care sunt cele mai frecvente temeri sau mituri pe care le întâlniți la pacientele care vin la consultație? Ce le răspundeți?
– În cabinetul meu aud adesea aceleași temeri: că reconstrucția ar putea provoca recidiva cancerului sau că ar interfera cu tratamentele oncologice. Le răspund întotdeauna că, atunci când reconstrucția este indicată de o echipă multidisciplinară și bine integrată în planul de tratament, ea este sigură din punct de vedere oncologic.
Altă îngrijorare este durata operației – mai ales la procedurile microchirurgicale – și timpul petrecut sub anestezie. Le explic că aceste intervenții sunt realizate de echipe dedicate și medici anesteziști pregătiți să gestioneze operațiile de durată, iar pacientele sunt atent monitorizate. O discuție deschisă, în care expun toate etapele și riscurile reale, ajută la demitizarea acestor temeri și le arată femeilor că decizia chirurgicală este bazată pe criterii medicale și adaptată cazului lor.
– Reconstrucția mamară poate influența detectarea unei eventuale recidive a cancerului? Cum se face monitorizarea oncologică după reconstrucție?
– Insist mereu asupra faptului că reconstrucția, fie cu implant, fie autologă, nu afectează detecția unei recidive dacă este planificată și realizată corect. Literatura de specialitate arată că reconstrucția după mastectomie nu mărește riscul de recidivă și nu ascunde semnele bolii.
După operație, monitorizarea oncologică continuă conform protocoalelor: programăm controale clinice regulate și investigații imagistice adaptate tipului de reconstrucție – ecografie, mamografie sau RMN mamar. Țesuturile autologe se evaluează imagistic la fel ca un sân natural. Comunicăm permanent cu oncologii pentru ca supravegherea să fie cât mai eficientă.
– Din experiența dumneavoastră, cum influențează reconstrucția mamară calitatea vieții pacientelor? Aveți exemple concrete de transformări pe care le-ați observat?
– Experiența mea de chirurg mi‑a arătat cât de profund poate influența reconstrucția mamară starea de bine a pacientelor. De cele mai multe ori, când intră în cabinet, sunt încă marcate de diagnostic și tratamente, cu multă anxietate și sentimentul că și‑au pierdut o parte din identitate.
Este uimitor să le vezi la câteva zile după operație: multe își ating cu emoție sânul reconstruit, iar prima privire în oglindă este încărcată de lacrimi și bucurie. La vizitele următoare, văd cum se luminează, cum reîncep să poarte hainele pe care și le doreau, cum revin în viața socială cu o altă energie. Pentru mine, nu este vorba doar despre restabilirea unei forme anatomice, ci despre redarea încrederii și a echilibrului interior.
– Există un profil ideal de pacientă pentru reconstrucția mamară sau orice femeie care a trecut prin mastectomie poate fi candidată?
– Nu există un portret‑robot al candidatei ideale pentru reconstrucție; fiecare femeie care a trecut prin mastectomie trebuie evaluată individual. Când consult o pacientă, iau în calcul starea ei generală, stadiul bolii, tratamentele pe care le‑a urmat sau le are de urmat și, nu în ultimul rând, dorințele ei. Decizia nu o iau singur, ci împreună cu colegii din oncologie, imagistică și radioterapie, pentru a alege momentul optim și metoda potrivită.
Factori precum radioterapia, comorbiditățile, fumatul sau cantitatea de țesut disponibil influențează planul. Esențial este ca pacienta să fie informată corect și să aibă acces la toate variantele, astfel încât alegerea să reflecte nevoile și așteptările ei.
– Subprogramul național acoperă doar reconstrucția cu implant. Cât costă o reconstrucție autologă prin tehnica DIEP în sistemul privat și de ce este această diferență de acoperire?
– Cadrul programului național acoperă costul implanturilor pentru reconstrucție și permite efectuarea de reconstrucții autologe și intervenții de simetrizare în spitalele de stat. Deși numărul centrelor cu expertiză în microchirurgie reconstructivă nu este mare, aceste opțiuni există și merită explorate. În mediul privat, o reconstrucție DIEP implică un efort operator semnificativ, iar costurile variază, de obicei, între 7.000 și 10.000 de euro, în funcție de complexitate și durata intervenției.
Sunt conștient că aceste sume pot fi greu de suportat; de aceea colaborez cu Asociația Zetta, o inițiativă absolut minunată a fondatorului acestui spital, doctorul Dragos Zamfirescu. În cadrul asociației, după evaluarea situației sociale, pacientele pot fi susținute parțial sau integral pentru a acoperi costurile acestei intervenții. În astfel de cazuri, atât eu cât și echipa mea oferim intervențiile pro bono; este important pentru noi ca accesul la reconstrucție să nu fie condiționat de factorul financiar.
– În cazul reconstrucției bilaterale (la ambii sâni), cum funcționează protocolul și decontarea? Este mai complicat procesul?
– Când vine vorba de reconstrucții bilaterale, abordarea mea este similară cu cea a reconstrucțiilor unilaterale, doar că operația se extinde la ambii sâni, fie într‑o singură sesiune, fie etapizat. În sistemul public, dacă există indicație medicală, programul național acoperă implanturile pentru ambii sâni, iar spitalizarea și operația sunt decontate.
În centrele cu expertiză, se pot efectua și reconstrucții autologe bilaterale sau proceduri de simetrizare fără costuri suplimentare pentru pacientă. Din punct de vedere medical, aceste intervenții sunt mai ample, implică un timp operator mai lung și o recuperare ceva mai îndelungată, motiv pentru care planificarea se face cu atenție în echipa multidisciplinară pentru a asigura siguranța oncologică și un rezultat armonios.
– Care sunt pașii concreți pe care o pacientă trebuie să îi urmeze pentru a accesa reconstrucția mamară gratuită prin programul de stat? Ce documente sunt necesare?
– Pentru a accesa reconstrucția gratuită prin programul național, pacienta trebuie să fie asigurată în sistemul CNAS și are nevoie, în primul rând, de evaluarea și recomandarea medicului oncolog. Este obligatoriu ca indicația de reconstrucție, fie imediată, fie secundară, să fie avizată ca fiind sigură din punct de vedere oncologic.
De asemenea, trebuie să fie clinic aptă pentru anestezie și să nu existe contraindicații sistemice severe. Odată îndeplinite aceste condiții, alegem metoda optima de reconstrucție și pacienta este programată pentru intervenție.
