De la an la an, tot mai multe cazuri de cancer de sân sunt depistate în România, iar multe paciente pierd lupta cu boala din cauza diganosticării în stadii foarte avansate și a tratamentului slab calitativ.
Elena Oceanu
Doctorul Zilei: -Care este incidența cancerului de sân pentru România? În ce stadii sunt diagnosticate, de obicei, pacientele?
Prof. Dr. Alexandru Blidaru – Datele statistice în România, în general, și în ceea ce privește cancerul mamar, sunt aproximative; din estimari știm că anual sunt diagnosticate aproximativ 7.000 de cazuri de cancer mamar și, din păcate, aproximativ 4.000 de femei mor în fiecare an din cauza acestei afecțiuni, majoritatea deceselor datorându-se faptului că boala a fost diagnosticată în stadii foarte avansate. Incidența cancerului mamar crește peste tot în lume și România se înscrie în acest grafic de creștere. Însă mortalitatea prin cancer mamar în țările occidentale a început, de peste 10 ani, să scadă. În România, în schimb, mortalitatea urmează linia crescătoare a incidenței: mai multe cazuri depistate de la an la an și, din păcate, mai multe decese datorate acestei boli. Pentru că în România boala încă se depistează în stadii foarte avansate, pentru că nu avem programe de screening, pentru că multe paciente sunt atât de copleșite de un diagnostic de cancer încât refuză sau amână un tratament care le-ar salva viața, pentru că multe paciente nu ajung la medic și pentru că nu toate pacientele beneficiază de un tratament de cea mai bună calitate. Tratamentul nu este de calitate pentru că practica medicală nu este unitară în toate centrele medicale din țară, așa cum ne-am dori cu toții.
– Care este cel mai mare factor de risc? Care ar fi și alți factori de risc și în ce măsură favorizează ei boala?
– Cel mai important factor de risc în cazul cancerului mamar este reprezentat de sex (sexul feminin) și înaintarea în vârstă. Există regiuni ale lumii cu o incidență mai mare a cancerului mamar (Europa Occidentala și America de Nord) și zone cu o incidență mai mică – Asia, de exemplu. Cauzele exacte ale cancerului mamar sunt necunoscute însă factorii de risc cunoscuți sunt, pe de-o parte factori genetici, și pe de altă parte, factori care țin de modul de viață: sedentarismul, obezitatea, tratamente îndelungate cu estrogeni, absența unei nașteri sau nașterea târzie, absența alăptării, fumatul, consumul de alcool. Aproximativ 10 – 15% din cancerele mamare sunt determinate de o modificare genetică, dar la mai mult de jumătate din cazurile de cancer mamar nu există niciunul din factorii de risc mai sus enumerați. La bărbați boala e mai rară, incidența fiind de 100 de ori mai mică decât la femei.
– Cât de utile sunt testele gentice pentru depistarea mutațiilor genelor BRCA 1 si BRCA2 și care este riscul ca o femeie să dezvolte cancer dacă moștenește o mutație dăunătoare a genei BRCA1 sau BRCA2? 8. Unde se pot face în Romania aceste teste genetice și cât costă?
Prezența unei modificări genetice la nivelul genelor BRCA 1 și BRCA 2 crește mult riscul de cancer mamar și ovarian. În cazul în care o mutație este detectată, nu numai că urmărirea pacientelor trebuie să fie mai susținută, mai atentă, mai frecventă, dar pot fi luate și măsuri de scădere a acestui risc (inclusiv măsuri chirurgicale). Femeile care provin dintr-o familie la care cancerul de sân sau cancerul de ovar a apărut mai frecvent au, de asemenea, un risc mai mare, chiar în absența unor modificări ale genelor BRCA 1 și BRCA 2. E important de știut că există aceste teste genetice și că ele sunt indicate în cazul femeilor care au în familie multe cazuri de cancer mamar sau ovarian, mai ales dacă acestea apar la vârstă tânără și sunt bilaterale. Prețul acestor teste genetice este însă un factor limitativ, însă trebuie să știm că factorul genetic nu este cauza principală pentru cancer mamar nici aici, nici nicăieri în lume. Această modificare genetică e responsabilă de apariția cancerului numai într-o proporție mică, de 10-15% din cazuri. Celelalte cazuri nu apar din cauza acestor modificări, la majoritatea femeilor care vin cu cancer, cauzele apariției bolii sunt altele.
– În cazul persoanelor purtătoare ale acestor gene recomandați mastectomia ca metodă de prevenție? Ați avut cazuri gen Angelina Jolie?
Odată cu povestea Angelinei Jolie, s-a schimbat percepția femeilor cu privire la cancerul mamar pentru că e importantă informația, dar e și mai important vectorul informației – cine o transmite. Din punctul meu de vedere, e foarte bine că se vorbește din ce în ce mai mult despre cancerul mamar, despre modalitățile de diagnostic și tratament, despre reconstrucția mamară post-mastectomie. Sunt paciente la care, în urma testelor genetice s-au identificat modificări ale genelor BRCA, se recomandă mastectomia ca metodă de prevenție. Am făcut și fac intervenții chirurgicale de acest tip – mastectomie bilaterală cu reconstrucție imediată – la persoane de diferite vârste, inclusiv femei foarte tinere, cu un cancer la un sân dar și cu mutație genetică BRCA care determină un risc mai mare de apariție a cancerului și la celălalt sân.
Este foarte bine că în România există programul de reconstrucție mamară gratuită, care permite decontarea cheltuielilor pentru implantele mamare folosite în cazul reconstrucțiilor după cancer mamar. Sunt foarte multe locuri în București și în țară unde se efectuează astfel de interventii chirurgicale, dar trebuie subliniat că reconstrucția imediată sau la un interval de timp după operația de mastectomie, are indicații precise și trebuie integrată în cadrul planului terapeutic, în general complex, al cancerului mamar.
– Care este cel mai important aspect în screeningul și diagnosticarea precoce a cancerului de sân?
– Programele de depistare precoce a cancerului mamar sunt foarte eficiente în țările în care ele sunt gândite și aplicate de multă vreme și au ca efect depistarea acestei afecțiuni devreme, cu impact mare asupra posibilităților terapeutice și rezultatului la distanță. Din păcate, în România nu avem astfel de programe la nivel național și acesta este unul dintre motivele pentru care rata de mortalitate este în creștere. Există campanii de conștientizare, cu accent pe depistare precoce; se vorbește despre insuficiența centrelor de radioterapie, absența citostaticelor, modificări genetice cu risc de apariție a cancerului, reconstrucția sânului. Într-o țară normală, toate aceste aspecte fac parte din managementul acestei probleme și nu sunt doar subiecte de presă generate de lipsuri, interese sau evenimente mediatice. Uneori mesajele sunt confuzionante și se întâmplă ca pacientele să dorească același medicament, chiar dacă nu au indicație pentru acel tip de medicament, sau își doresc mastectomie bilaterală cu reconstrucție, chiar și pentru tumori benigne.
Nu se cunoaște încă o modalitate de a preveni eficient apariția neoplasmului glandei mamare, însă este cert că diagnosticul precoce este o cale sigură de reducere a mortalității. Cu cât depistarea bolii se face într-un stadiu mai puțin avansat cu atât tratamentul este mai eficient, mai puțin mutilant, și necesită un efort financiar mai redus. Astfel se poate îmbunătăți nu numai rata de supraviețuire dar și calitatea supraviețuirii. Oricât ar fi de greu, din păcate, trebuie să mergeți la doctor, trebuie să faceți o ecografie mamară o dată pe an, o mamografie la 12-18 luni după 40-45 ani, o ecografie abdominală și un examen citologic Babeș-Papanicolau o dată pe an. Aceste investigații de rutină sunt lucruri care pot schimba viața.
– Cum își poate da seama o femeie că ar putea avea cancer la sân, sunt durerile în zona sânilor un semn de alarmă?
– Cel mai frecvent semn al cancerului mamar este apariția unei tumori nedureroase la nivelul sânului, dar boala poate debuta cu fenomene inflamatorii (roșeață, căldură, edem, durere la nivelul sânului), scurgere mamelonară, modificări ale tegumentelor și areolei, apariția unei modificări la nivel axilar. De cele mai multe ori, durerea la nivelul sânului, care alarmează pacientele și le face să ajungă la medic, nu este un simptom de cancer mamar; în cancer, durerea apare doar atunci când boala este în stadiu avansat. De obicei durerea este o alarmă falsă, de aceea medicul recomandă investigațiile necesare și controalele ulterioare. În practica medicală, la consultații, văd frecvent două tipuri de paciente: cele speriate, care au dureri la nivelul sânului, dar care nu au nimic de fapt, și cele la care se detectează prezența unei tumori care nu este însoțită de durere. Dacă boala este depistată devreme, când tumora are sub 2 centimetri, în stadiul I, atunci supraviețuirea la cinci ani este de peste 95%, iar la zece ani de aproximativ 90%. În stadiile puțin avansate, tumora e nepalpabilă și nu e însoțită de nicio simtomatologie; ea poate fi detectată numai prin investigații imagistice (ecografie, mamografie). Astfel se pot pune în evidență modificări de câțiva milimetri care sunt fie cancere puțin avansate, fie leziuni care în timp se pot transforma în cancer. Scopul nostru este să încercăm să diagnosticăm boala devreme, astfel încât să o putem trata cât mai simplu pentru pacientă, cu rezultate foarte bune, inclusiv cu păstrarea sânului. Ne-am specializat de multă vreme în localizarea și tratamentul leziunilor extrem de mici, abia vizibile. În aceste cazuri, de cele mai multe ori, nu e nevoie de chimioterapie pentru că e vorba de stadii puțin avansate și femeia s-a vindecat, din punct de vedere al tratamentului. Din păcate, de multe ori, boala e diagnosticată târziu și tratamentul devine unul complex.
-Ce poate face o pacientă după ce a fost diagnosticată cu cancer la sân, care e primul pas?
– Pacienta trebuie să urmeze recomandările medicului; dacă apare o suspiciune de cancer mamar, sunt continuate investigațiile pentru a stabili diagnosticul de certitudine și de extensie al bolii (așa-numitul bilanț înainte de începerea tratamentului). În funcție de caracteristicile bolii și caracteristicile pacientei, se stabilesc următorii pași terapeutici. În unele cazuri prima indicație e intervenția chirurgicală, dar, în multe altele, e indicat un tratament pre-operator (chimioterapie, hormonoterapie, radioterapie). Acest tratament nu are ca scop numai așa-zisa pregătire a operației, dar poate îmbunătăți evoluția la distanță a pacientei. În acest caz, înainte de începerea tratamentului e nevoie de puncție – biopsie, care a fost demonstrat că nu determină diseminarea bolii.
– Ce metode de tratament există și care sunt noutățile în tratarea cancerului de san? Sunt ele disponibile și în țara noastră?
– Intervenția chirurgicală rămâne o modalitate terapeutică esențială în cancerul mamar indiferent de stadiul bolii.
În stadii puțin avansate, când raportul dintre dimensiunea tumorii și cea a sânului este favorabil și se detectează o singură tumoră la nivelul sânului, prima indicație e tratamentul conservator, ceea ce înseamnă extirparea tumorii și a țesutului peritumoral, biopsia ganglionilor axilari (tehnica ganglionului santinelă) sau limfadenectomie axilară. Acest tip de tratament se adresează cazurilor puțin avansate, determină o deformare minimă a sânului, rezultatul estetic este bun și trebuie însoțit de radioterapie post-operator; tratamentul sistemic (chimioterapie și hormonoterapie) se face în funcție de examenul histopatologic și imunohistochimic.
La cazurile în care raportul dintre dimensiunea tumorii și dimensiunea sânului nu este favorabil (sânul este foarte mic) sau tumora este plasată în regiuni în care deformarea sânului post-operator este mare (în apropierea sternului sau în șanțul submamar) sau când pacienta are sâni modificați, mari (macromastie) sau lăsați (ptoza), se pot realiza intervenții de chirurgie oncoplastică care permit o rezecție mamară largă, și, prin folosirea unor tehnici de chirurgie plastică, obținerea unui rezultat estetic uneori mai bun decât înainte de operație.
În cazuri avansate, se face mastectomie – extirparea completă a țesutului mamar; atunci când e nevoie de mastectomie, dar se poate păstra învelișul cutanat al sânului, se poate face reconstrucție mamară imediată.
Diferența dintre tratamentul din România și cel din țările occidentale este că în occident la 75% dintre paciente se poate face tratament conservator, pe când la noi, doar 25% dintre paciente pot beneficia de tratament conservator, motivul fiind în principal depistarea bolii în stadii avansate.
În ultima vreme s-au produs evoluții notabile în toate ariile de tratament ale cancerului mamar: chirurgie, oncologie, radioterapie. Chirurgia este mai puțin mutilantă, mai selectivă, mai frumoasă prin asocierea tehnicilor de chirurgie oncologică cu cele de chirurgie plastică. De altfel, tema generală a Conferinței din toamnă organizată de Societatea Română de Chirurgie a Sânului și Oncologie este “Pentru o chirurgie frumoasă a cancerului mamar”.
Tratamentul sistemic este din ce în ce mai țintit, mai individualizat, mai selectiv.
Radioterapia permite o iradiere cu o acuratețe mult mai mare, obținând efectul terapeutic optim la nivelul tumorii cu afectare minimă a structurilor din jurul ei.
Folosim frecvent radioterapia intraoperatorie pentru cancerele mamare puțin avansate, astfel reducându-se necesitatea de radioterapie post-operatorie.
– La cât timp după mastectomie se poate face reconstrucția mamară? Care sunt etapele procedurii de reconstrucție mamară și ce criterii trebuie să îndeplinească o pacientă ca să se califice pentru această procedură?
– Sunt mai multe tipuri de reconstrucție: cu implant sau țesut propriu (autolog) – cel mai frecvent lambouri musculo-cutanate de la nivelul marilor dorsali (partea laterală a toracelui) sau mușchi abdominali care sunt transferați pentru a reface sânul fie folosind vasele proprii, fie efectuându-se anastomose sub microscop.
Reconstrucția se poate face imediat sau la un interval de timp variabil după mastectomie, după terminarea tratamentului oncologic și după ce investigațiile nu arată niciun semn de boală.
Atunci când e posibil, chiar dacă se efectuează extirparea completă a țesutului mamar, se păstreaza învelișul cutanat al sânului și se poate realiza reconstrucția mamară imediata cu diferite tipuri de implant care se plasează fie integral sub mușchii toracelui, fie parțial, fie sunt acoperite cu plase sintetice. Acest tip de intervenție nu e posibilă și nu este indicată în toate cazurile. Uneori când mastectomia e necesară, reconstrucția mamară în același timp operator nu intră în discuție și această intervenție se poate face numai după terminarea tratamentului. Implanturile mamare pot fi doar cu ser fiziologic, cu ser fisiologic și silicon sau integral din silicon, fiecare tip de implant având indicația sa particulară.
Testele genetice:
Testarea pentru BRCA 1 și 2 este o procedură simplă și nedureroasă; presupune recoltarea de 10 ml de sânge sau a unei probe de salivă. Rezultatul testului genetic BRCA este obținut în câteva săptămâni.
Testul de screening se recomandă persoanelor cu un anumit fenotip/istoric familial compatibil cu o mutație genetică după cum urmează:
- 2 rude de gradul I cu cancer de sân apărut (cel puțin la una din ele) înaintea vârstei de 50 ani; (rudă de gradul I înseamnă părinți, copii, frați, surori)
- 3 sau mai multe rude de gradul I sau II cu cancer de sân apărut la orice vârstă;
- cancer de sân și cancer de ovar în familie;
- o rudă de gradul I cu cancer la ambii sâni;
- 2 sau mai multe rude cu cancer de ovar;
- o ruda cu cancer de sân și cancer de ovar;
- o rudă barbat cu cancer de sân.
Testele se pot face la mai multe clinici private și laboratoare, din România, iar costurile sunt suportate de pacient.
