Vești bune pentru toți cei cu fracturi: Cele mai noi tehnologii ce pot fi utilizate în intervențiile chirurgicale din sfera Ortopedie-Traumatologie

Vești bune pentru pacienții cu probleme din sfera Ortopedie-Traumatologie: Iată cele mai noi tehnologii ce pot fi utilizate în intervențiile chirurgicale:

Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila” în parteneriat cu Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București, au organizat recent „Workshop-ul de Traumatologie cu soluții de osteosinteză extramedulară și centromedulară”.

Potrivit unui comunicat de presă, evenimentul a beneficiat de expertiza, în calitate de lector, a domnului Profesor Dr. Endre Varga – Traumatolog, Profesor universitar şef catedră, Clinica d-e Traumatologie, Universitatea Szeged, Ungaria.

Workshop-ul de Traumatologie cu soluții de osteosinteză extramedulară cu plăci poliaxiale și centromedulară cu tije centromedulare cu țintire computerizată, are ca obiectiv identificarea

provocărilor și oportunităților apărute în activitatea medicală spitalicească, pe componenta dezvoltării accelerate a cercetării-dezvoltării şi inovării tehnicilor, tehnologiilor moderne şi, implicit, a procedurilor chirurgicale din sfera ortopediei și traumatologiei.

Cele mai frecvente fracturi

După cum bine se știe, creșterea speranței de viață și înaintarea în vârstă sunt asociate cu modificări structurale osoase și o serie de complicații legate de traumele osteo-articulare cum ar sunt fracturile.

Fracturile masivului trohanterian reprezintă 50% din totalul fracturilor de șold și unul dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi în rândul vârstnicilor.

Se estimează că fracturile șoldului vor avea o incidență de 2.6 milioane până în 2025 și aceasta va crește până la 6.25 milioane până în 2050.

La mică distanță se află incidența fracturilor de pumn (uneori ca fractură revelatoare a osteoporozei) și cele de humerus (cu prevalență egală la vârstele active dar și la senectute).

Fracturile sunt leziuni grave care au reprezentat mulţi ani o problemă nerezolvată în traumatologie. Complexitatea lor şi dificultatea tratamentului fac ca prognosticul să rămână sever, dominat de riscul de pseudartroză, redoare şi calus vicios.

În ciuda faptului că se ştie că ţesuturile moi ar trebui „respectate” în timpul reducerii sângerânde a fracturilor, chirurgii au avut întotdeauna tendinţa de a atinge stabilitatea biomecanică maximă, indiferent de impactul asupra vascularizaţiei osului.

Cât de bună a fost abordarea clasică

Această abordare clasică a fost responsabilă de multe din problemele pentru care osteosinteza cu plăci a fost blamată şi mai târziu abandonată în anumite tipuri de fracturi.

Chiar şi în urma dovezilor apărute recent privind importanţa conservării ţesuturilor moi, tratamentul nu s-a modificat semnificativ.

Conflictul între nevoia de reducere absolut anatomică a fracturii şi dorinţa de a păstra vascularizaţia tuturor fragmentelor osoase este similar cu a spune “particip dar nu mă bag”.

Evoluţia tratamentului fracturilor se află la ora actuală în punctul în care se pune în discuţie evaluarea balanţei între stabilitatea biomecanică şi conservarea vascularizaţiei la nivelul focarului de fractură.

Dezavantajele reducerii anatomice şi fixării rigide cu lame-plăci sau şuruburi-plăci (cu disecţii largi ale ţesuturilor moi, ligatura arterelor perforante şi deperiostări excesive) au dus la apariţia conceptului de „osteosinteză biologică”.

Tehnologii de ultimă generație pentru fracturile femurului proximal și distal

Prin introducerea unor noi tipuri de plăci (Wave plates şi Bridge plates, Limited contact – dynamic compression plate/LC-DCP, Point Contact Fixator/PC-Fix) şi dezvoltarea unor noi tehnici

chirurgicale pentru fracturile femurului proximal şi distal (reducerea indirectă şi osteosinteza minim invazivă cu plăci – Minimally Invasive Plate Osteosynthesis/MIPO), „osteosinteza biologică”

contribuie la conservarea vascularizaţiei osoase cu îmbunătăţirea consolidării, scăderea incidenţei infecţiilor, a fracturilor iterative şi a necesităţii grefării.

Cum se alege implantul

Înaintea alegerii unuia dintre tot mai complexele tipuri de implante este obligatoriu să fie evaluat pattern-ul fracturii și să fie clasificată conform uneia dintre clasificări AO/OTA.

Până în prezent nu a fost stabilit un implant reprezentând ”standardul de aur” pentru tratamentul acestor fracturi iar acest subiect, de cele mai multe ori, generează energii constructive și controverse medicale si tehnice

Tratamentul fracturilor trebuie să ia în considerare un stres chirurgical moderat, o rată a complicațiilor și a morbidității postoperatorie cât mai redusă;

cercetările biotehnologiei, care îngemănează medicina cu ingineria biomaterialelor, fac, în fiecare zi ce trece, câte un pas înainte în propunerea unor noi soluții ce urmăresc eficiența și eficacitatea sistemelor de osteosinteză, având ca țintă finală, confortul și vindecarea pacientului ortopedic.

Osteoporoza nu este doar boala femeilor, ci afectează și bărbații

Potrivit datelor furnizate de Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, situația este destul de alarmantă.

Așadar, astfel de discuții sunt extrem de importante pentru găsirea celor mai bune soluții și tratamente pentru pacienții care se confruntă cu aceste probleme.

• Osteoporoza nu este doar o boală a femeilor. La nivel global aproximativ unul din cinci bărbați cu vârsta de 50 de ani sau peste va suferi o fractură datorită osteoporozei.
• O treime din toate fracturile de șold la nivel global se produc la bărbați.
• Bărbații cu vârste de peste 50 de ani au o probabilitate mai mare de a suferi o fractură decât de a face un cancer de prostată. La nivel mondial în anul 2000 prevalența fracturilor de fragilitate (oase fracturate) la barbati a fost estimată la:
• 490000 de fracturi de șold (30.1% din totalul fracturilor de șold)
• 554000 de fracturi vertebrale (39.1% din totalul fracturilor vertebrale)
• 3.5 milioane de fracturi de fragilitate în total (38.7% din totalul cazurilor de fracturi de fragilitate)
• În Uniunea Europeană (UE) peste 168000 de fracturi de șold s-au produs la bărbați (anul 2010), reprezentând 28% din numărul total de fracturi de șold pentru ambele sexe.
• În SUA în 2005, aproape 595000 de fracturi s-au produs la bărbații cu vârste de peste 50 de ani, dintre care 74000 au fost fracturi de șold.
• Terapia de privare de androgeni (hormoni masculini) pentru cancerul de prostată și tratamentul cu glucocorticoizi, folosite pentru multe alte afecțiuni, reprezintă două dintre cele mai frecvente cauze de osteoporoză secundară la bărbați.

Ratele fracturilor la bărbați sunt în creștere rapidă

• Îmbătrânirea populațiilor și urbanizarea determină o creștere rapidă a poverii osteoporozei.
• Între 1950–2050 va crește de 10 ori numărul bărbaților cu vârste de peste 60 de ani – de la 90 de milioane la 900 milioane – grupa de vârstă cu riscul cel mai ridicat de osteoporoză.
• Au fost raportate creșteri mari ale incidenței absolute a fracturilor de șold la barbati în intervale scurte de timp. Un important centru de traumatologie din Marea Britanie a înregistrat o creștere de 30% a proporției fracturilor de șold ce s-au produs la bărbați în intervalul 2000–2012.
• În UE, proiecțiile sugerează că numărul total de fracturi la barbati va crește cu 34% până în 2025, până la aproape 1,6 milioane de cazuri pe an.
• În SUA este așteptat ca numărul fracturilor de șold la bărbați să crească cu 51.8 % din 2010 pînă în 2030, iar prin contrast la femei este așteptată o creștere de 3.5%. În timp ce bărbații au suferit 27.9 % din fracturile de șold din 2010, până în 2030 este așteptat ca această proporție să crească până la 37.8 %.
• În Beijing, între 2002–2006, rata fracturilor de șold la bărbații de peste 50 de ani a crescut cu 49%.

Bărbații, mai predispuși decât femeile la dizabilități sau chiar deces din cauza osteoporozei

• Probabilitatea de deces ca urmare a unei fracturi de șold este de două ori mai mare la bărbați decât la femei, cu o rată a mortalității chiar și de 37% în primul an de după fractură.
• Mortalitatea crește după majoritatea fracturilor de fragilitate, nu doar după fracturile de șold, în cazul bărbaților.

Fracturile la bărbați sunt costisitoare pentru sistemele de sănătate

• În UE costul fracturilor la bărbați în 2010 s-a ridicat la aproape 11.6 miliarde de euro. Până în 2025 aceste costuri sunt așteptate să crească până la 15.5 miliarde de euro.
• SUA: costul total pentru tratarea și reabilitarea fracturilor la bărbați, incluzând costurile de îngrijire pe termen lung s-a ridicat la 4.1 miliarde de dolari. Prognozele asupra incidenței fracturilor în 2025 sugerează o creștere a costurilor până la 6.8 miliarde de dolari.
• Mexic: estimările sugerează că aproape 7800 de fracturi de șold s-au produs la bărbați în 2009, costând 39 de milioane de dolari.

Incidența este prognozată să crească la 11.700 și 35.500 de cazuri pe an până în 2020 și 2050, respectiv.

• Arabia Saudită: cumulat aproximativ 8.800 de fracturi de șold s-au produs la bărbați și la femei în 2004, cu un raport crescut între bărbați și femei de 1.2:1.
• Dintre aceste fracturi de șold aproximativ 4800 au fost suferite de bărbați, având un cost total estimat de 622 de milioane de dolari.

Fracturile duc la pierderea zilelor lucrătoare

• Pentru varstnicii încă activi, s-a demonstrat că fracturile de fragilitate au un impact semnificativ asupra productivității. Un studiu danez a stabilit că aproape 5000 de zile lucrătoare se pierd din cauza fracturilor la bărbații cu vârste cuprinse între 50 și 65 de ani.
• Osteoporosis Australia a determinat că scăderea productivității bărbaților cu vârste de peste 50 de ani , care au suferit fracturi de fragilitate, a generat costuri de peste 46 de milioane de dolari australieni în 2012.
• Există o îngrijorare tot mai mare că obiceiurile nesănătoase ale adolescenților – niveluri scăzute de vitamina D și de calciu precum și dezvoltarea tot mai frecventă a stilurilor de viață sedentare – vor avea un efect negativ asupra producerii de masă osoasă afectând astfel riscul lor viitor de a face osteoporoză.
• Un studiu multinațional privind consumul de calciu la adolescenți a raportat niveluri de doar 60% din necesarul specific de calciu al fiecărei țări.
• Consumul excesiv de alcool (peste două unități de alcool pe zi) este asociat cu un risc cu 38% mai mare de a face orice fractură de fragilitate și cu 68% mai mare de a face o fractură de șold.
• Fumatul este asociat cu un risc crescut semnificativ de a suferi fracturi: risc crescut cu 29% pentru orice fractură de fragilitate; risc crescut cu 68% pentru fracturile de șold.

Bărbații nu sunt diagnosticați și tratați pentru osteoporoză

• Un studiu american a arătat că bărbații au o probabilitate cu 50% mai scăzută de a beneficia de tratament în comparație cu femeile.

Principala funcţie a osului este reprezentată de rolul de a transmite forţele mecanice. În cazul unei fracturi osul îşi pierde continuitatea structurală şi nu mai este capabil de îndeplinirea funcţiei mecanice.

Alături de os sunt afectate, în cazul unei fracturi, şi părţile moi adiacente care răspund printr-o reacţie inflamatorie.

Imobilizarea clasică necesară vindecării va duce la suferinţa părţilor moi (atrofie musculară, vindecare cu cicatrici) precum şi la suferinţă articulară (contractură ligamentară, atrofie a cartilajului şi aderenţe intraarticulare).

Pentru a evita aceste consecinţe scopul tratamentului unei fracturi este dublu:

• refacerea continuităţii mecanice a osului
• reluarea imediată a mobilităţii membrului respectiv.

Aceste deziderate pot fi îndeplinite prin intermediul osteosintezei (engl: internal fixation). Osteosinteza reprezintă restabilirea continuităţii osului fracturat prin fixare cu ajutorul unor implante.

În funcţie de tipul osteosintezei pot rezulta la nivelul focarului de fractură două tipuri de încărcare: statică şi dinamică. Încărcarea statică este constantă şi nu se modifică în timp.

Rezultă în urma unei osteosinteze cu compactare. Încărcarea dinamică este intermitentă, variabilă în timp.

Astfel de forţe apar în urma funcţionalităţii unui membru cum ar fi în cazul compactării unei fracturi femurale produsă la fiecare pas dacă s-a utilizat o osteosinteză centromedulară dinamică.

Similar este efectul benzii de tensiune ce transformă forţele de tracţiune de la nivelul unei fracturi de rotulă sau olecran în forţe de compactare.

Ambele tipuri de compactare au susţinători ce argumentează cu avantaje şi dezavantaje pentru fiecare tip de osteosinteză.

În funcţie de stabilitatea osteosintezei pot fi realizate două tipuri de fixare a fracturilor care diferă prin realizare şi stabilitatea obţinută. Imobilizarea fracturii (engl: splinting) este o metodă de a menţine capetele osoase în contact până la formarea calusului.

Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul diferitelor implante: plăci, tije, fixatoare externe. Prin această metodă chirurgicală micromişcările din focarul de fractură sunt diminuate dar nu eliminate.

Efectul biologic este similar cu cel produs de imobilizarea gipsată. O variantă particulară a osteosintezei cu rol de imobilizare este sprijinul (engl: buttressing).

Implantul de sprijin se foloseşte în cazul unui defect osos şi se fixează proximal şi distal de fractură. Implantul va prelua în totalitate încărcarea mecanică a osului fracturat şi va trebui protejat din punct de vedere mecanic până la formarea calusului.

Compactarea fracturii (engl: compression) duce la stabilizarea fracturii şi poate fi statică sau dinamică. Compactarea statică nu permite micromişcări în focarul de fractură iar cea dinamică permite numai micromişcări în axul transmiterii forţelor.

Cum se poate face compactarea

• compactare interfragmentară cu şurub (statică)
• utilizarea unei plăci de compactare (statică)
• compactare prin bandă de tensiune (dinamică)
• compactare prin tijă centromedulară fără blocaj static (dinamică).

Vindecarea fracturii se bazează pe resorbţie osoasă şi formarea calusului; ambele procese sunt dependente de vascularizaţia osoasă.

Vascularizaţia osoasă poate fi afectată de:

• fractura, care se asociază totdeauna cu alterarea microvascularizaţiei
• leziunile părţilor moi adiacente fracturii
• abordul chirurgical
• situarea implantului în proximitatea osului.

Dintre aceşti factori, numai primii doi nu pot fi controlaţi de către chirurg; ceilalţi doi factori trebuie avuţi în vedere atunci când se optează pentru un anumit tip de osteosinteză.

În vecinătatea implantului apare o zonă osteoporotică ce este expresia devascularizării. Fenomenul se constată atât în cazul utilizării plăcilor, când este afectată circulaţia periostală, cât şi a implantelor centromedulare, când este afectată circulaţia endostală.

Revascularizarea apare la aproximativ 3 luni după intervenţia chirurgicală.

Din ce materiale se realizează un implant

Majoritatea implantelor utilizate pentru osteosinteză sunt metalice, din oţel sau titan. Există şi implante realizate din carbon, polimeri, ceramică dar acestea au o utilizare limitată.

Calităţile pe care trebuie să le îndeplinească materialul din care este alcătuit implantul sunt în principal rezistenţa mecanică, rezistenţa la coroziune şi toleranţa biologică.

Rezistenţa mecanică a implantului este caracterizată de rezistenţa la deformare, de limita mecanică la care rezistă materialul fără a se rupe şi de ductilitate (toleranţa materialului la deformare plastică).

Coroziunea este reprezentată de metalul eliberat în ţesuturi de către implant sub acţiunea fluidelor organismului. Coroziunea creşte semnificativ dacă două materiale diferite sunt în contact.

Rezultă că atunci când se folosesc plăci cu şuruburi acestea trebuie să fie alcătuite din acelaşi material. Toleranţa biologică este diferită pentru diverse materiale: titanul are o toleranţă mai bună decât oţelul.

Materialele pot determina alergii, în special dacă aliajul conţine nickel. Unele studii au sugerat că implantele metalice pot induce tumori maligne, dar cazurile sunt extrem de rare raportate la numărul de osteosinteze ce se practică în lume.

Cele mai frecvente materiale din care sunt alcătuite implantele sunt următoarele: Oţelul este cel mai utilizat material pentru realizarea implantelor. A fost introdus în practica medicală în 1926, iniţial sub forma unui aliaj de oţel ce conţinea 18% crom şi 8% nickel.

Ulterior în acest aliaj s-a introdus şi un mic procent de molibden (minim 2%) care a îmbunătăţit rezistenţa la coroziune. Astăzi acest oţel este cunoscut sub numele de oţel 316 sau 316L (diferenţa dintre aceste două tipuri rezultă din conţinutul în carbon).

„Scopul principal al „Workshop-ului de Traumatologie cu soluții de osteosinteză extramedulară și centromedulară” este acela de a evalua noile facilități, încercând totodată să identifice o posibilă legătură între etapele cercetării și ale  implementarii terapeutice, cu dezvoltarea standardizată a protocoalelor de implantare.

Iată de ce demersul nostru își propune să atragă cât mai mulți specialiști din sistemul de public de sănătate (medici primari, specialiști și rezidenți dar și asistenți medicali), în vederea creării unui

cadru educațional funcțional care să își dovedească eficiența în creșterea calității serviciilor medicale oferite, în condiții de maximă siguranță, securitate și confort, pacienților din România”, se arată în comunicatul transmis de Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”.