Din cuprinsul articolului
Ce este diverticuloza. Diverticulii colonului sunt punguțe de mucoasă care ies prin orificii de mici dimensiuni din peretele colonului. Prezența mai multor diverticuli este denumită diverticuloză – o boală care apare, de obicei, la vârste medii, după 40 ani. Date recente indică o incidentă în creștere la nivelul întregului glob.
Prevalența acestei afecțiuni crește odată cu vârsta. În SUA, o treime dintre adulții sub 50 de ani prezintă diverticuloză și peste două treimi din populația peste 80 de ani prezintă diverticuli la colonoscopie. Majoritatea pacienților (80%) rămân asimptomatici întreaga viață. Diverticuloza colică este cea mai frecventă descoperire endoscopică, deci incidența ei a crescut și prin efectuarea din ce în ce mai frecventă a acestei explorări de către gastroenterologi.
De ce apare diverticuloza
”Factorii care au fost asociați cu apariția diverticulozei includ vârsta și dieta. Factorul de risc cel mai important pentru apariția bolii diverticulare este dieta săracă în fibre specifică în Europa de Vest și Statele Unite. La noi diverticuloza era foarte rară în trecut, dar incidența ei a crescut în zilele noastre prin schimbarea obiceiurilor alimentare.
Apariția diverticulilor colonici mai este legată de obezitate, consumul de tutun, lipsa activității fizice, consumul de alimente bogate în grăsimi nesaturate și carne roșie, constipația, abuzul de antiinflamatoare sau substanțelor opioide. Este nevoie de o presiune crescută pentru a împinge materiile fecale dure, forțând și determinând apariția pungilor diverticulare prin peretele colonului,” a expplicat, pentru Ziarul de Iași, Prof. Univ. Dr. Eugen Târcoveanu, medic primar chirurg, Clinica I Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgențe ”Sf. Spiridon”, Iași.
Cea mai frecventă localizare a bolii diverticulare este la nivelul colonului sigmoid, dar diverticulii pot fi prezenți și la nivelul colonului drept și, în unele cazuri, pe toată lungimea colonului. Deși, diverticuloza colonică este o afecțiune foarte frecventă a colonului, diverticulii sunt simptomatici doar la 20% din cazuri.
Simptome de diverticuloză
Medicul precizează că pacienți acuză simptome de tipul dureri abdominale (crampe), în cadranul inferior stâng și modificări ale tranzitului intestinal, precum:
- constipație,
- diaree,
- alternanță de diaree și constipație,
- uneori, hemoragie digestivă inferioară.
Examenul clinic este, de cele mai multe ori, negativ sau poate decela o ușoară apărare.
Explorarea endoscopică identifică prezența diverticulilor. Și colonoscopia virtuală prin CT poate pune diagnosticul. Tratamentul include modificări dietetice cu creșterea aportului de fibre alimentare ingerate sau administrarea de suplimente cu fibre.
”Dacă boala necomplicată este diagnosticată și tratată de gastroenterolog și la Iași este cel mai vechi și cel mai bun Institut de Gastroenterologie din țară la Spitalul „Sf. Spiridon”, complicațiile sunt de resort chirurgical: diverticulita cu posibilitatea perforației libere (peritonită fecaloidă gravă) sau acoperite, hemoragia diverticulară, stenoza inflamatorie a colonului și fistule colo vezicale.
Diverticulita este inflamația unuia sau a mai multor diverticuli ce se poate extinde la țesuturile de vecinătate. Inflamația este inițiată de obstrucția coletului diverticular de către un coprolit. Această obstrucție determină fie o microperforație ce induce inflamația peretelui colic, fie o perforație mai mare ce se extinde în țesutul pericolic. Diverticulita acută poate avea grade diverse de severitate și poate fi clasificată în diverticulită complicată sau necomplicată,” menționează prof. Dr. Eugen Târcoveanu
Diverticulita necomplicată are ca manifestări clinice:
- durerea în cadranul inferior stâng cu instalare subacută,
- febră,
- tulburări de tranzit (constipație sau diaree),
- uneori, palparea unei formațiuni abdominale.
Semnele unui șoc septic
Manifestările clinice ale diverticulitei complicate sunt determinate de consecințele perforației diverticulare: formarea de abcese, fistule, perforația liberă în peritoneu și obstrucția parțială sau totală a lumenului colic, hemoragie digestivă inferioară. Pacienții care dezvoltă un abces au, de obicei, aceleași manifestări clinice ca pacienții cu diverticulită necomplicată, dar exacerbate: durere în cadranul inferior stâng, febră, apărare musculară și leucocitoză.
Pacienții cu perforație liberă se prezintă cu semne de peritonită generalizată. În aceste cazuri, investigațiile imagistice decelează un volum mare de aer liber sau lichid intra peritoneal.
Bolnavii pot prezenta semne de șoc septic și instabilitate hemodinamică. În cazul unei stenoze diverticulare, pacientul va prezenta semne de ocluzie a intestinului gros, respectiv distensie abdominală și zgomote hidroaerice. În ambele complicații se indică intervenția chirurgicală în urgență.
Fistula colo-vezicală este o altă complicație provocată de diverticulită. Este mai frecventă la bărbați decât la femeile care nu au avut o histerectomie în antecedente, deoarece uterul acționează ca o barieră între colon, vezica urinară și vagin.
Femeile la care s-a practicat o histerectomie pot dezvolta o fistulă colo-vezicală sau colo-vaginală. Apariția unei fistule se manifestă prin diaree, eliminare de materii fecale prin vagin (fistulă colo-vaginală), pneumaturie sau infecții urinare repetate (fistulă colo-vezicală).
Fistula colo-cutanată este foarte rară. Protocolul de diagnostic include computer-tomografia și celioscopia pentru a exclude alte leziuni ale mucoasei colice, precum cancerul. Prezenta de aer în vezica urinară sau materii fecale susține diagnosticul de fistulă colo-vezicală.
Deoarece simptomatologia bolii diverticulare este foarte apropiată de cea a cancerului colorectal, în primul rând, testele efectuate au ca scop principal excluderea unui cancer.
Metode de tratament
”Tratamentul bolii diverticulare depinde de gravitatea situației și de existența sau nu a procesului infecțios al diverticulitei. De cele mai multe ori, diverticulita ușoară poate fi tratată cu antibiotice și o dietă lichidă.
Pe de altă parte, unui pacient cu numeroase episoade de diverticulită necomplicată într-un an ce necesită spitalizare, este mai probabil să îi fie recomandată o rezecție de colon sigmoid în condiții elective, după o discuție detaliată în care îi sunt explicate riscurile asociate intervenției și beneficiile așteptate,” explică medicul.
Abcesele de mici dimensiuni adiacente colonului sau dezvoltate la nivelul mezocolonului pot răspunde la repaus intestinal și administrare de antibiotice și metronidazol intravenos. Abcesele de mari dimensiuni (>5 cm) sunt tratate prin drenaj percutan, prin radiologie intervenţională, asociat repaosului intestinal și antibioterapiei IV. Acești pacienți sunt sfătuiți ca, la remisiunea abcesului, să ia în considerare sigmoidectomia cu anastomoză per primam, deoarece 40% dintre pacienții neoperați vor dezvolta un abces recurent. Tratamentul de primă intenție la pacienții cu fistule, în contextul bolii dive11iculare, este cel chirurgical.
Când e nevoie de operație
Pentru fistulele colovezicale, sutura primară a vezicii urinare și rezecția colonului sigmoid cu anastomoză reprezintă modalitățile obișnuite de tratament. În mod similar, în cazul fistulelor colovaginale, tratamentul constă în desființarea fistulei cu rezecția sigmoidiană cu anastomoză primară; orificiul vaginal se va închide chirurgical. Pacienții care se prezintă cu perforație liberă intra peritoneală sau cu obstrucția colonului sunt operați în regim de urgență.
Cea mai frecventă intervenție este operația Hartmann. Colonul sigmoid afectat este rezecat și se realizează o colostomie terminală (anus iliac stâng temporar). Continuitatea digestivă se va restabili într-o intervenție ulterioară după 6 luni.
Pacienții cu hemoragie digestivă inferioară de cauză diverticulară se prezintă cu sângerare rectală nedureroasă, cu sânge roșu aprins sau roșu închis, în cantitate variabilă. În funcție de volumul de sânge pierdut, pacientul va prezenta semne și simptome de instabilitate hemodinamică și șoc, precum hipotensiune arterială și tahicardie. Există mai multe strategii de diagnostic în evaluarea unei hemoragii digestive inferioare, dintre care colonoscopia este cea mai folosită, deoarece poate fi atât diagnostică, cât și terapeutică.
Dacă hemoragia continuă sau nu poate fi controlată cu ajutorul colonoscopiei, următorul mijloc de diagnostic folosit este angiografia mezenterică utilă în detectarea sursei unei hemoragii moderate sau severe, care înseamnă o pierdere de sânge de cel puțin 0,5 mL/minut. Identificarea sursei hemoragice orientează asupra segmentului colic care este necesar a fi rezecat.
Majoritatea hemoragiilor cu origine diverticulară sunt controlate prin tratament conservator ce include repleţie volemică și administrare de hemostatice. Investigațiile invazive în scop diagnostic și terapeutic sunt indicate atunci când hemoragia persistă și când este necesară transfuzia de produse sangvine sau în situația instabilității hemodinamice apărute în ciuda resuscitării adecvate.
Atunci când în timpul colonoscopiei se observă sângerare activă la nivelul unui diverticul, aceasta poate fi controlată cu ajutorul clipurilor, prin electrocoagulare sau prin injectare de adrenalină. Atunci când locul hemoragiei nu poate fi identificat sau hemoragia nu poate fi oprită, arteriografia mezenterică poate fi folosită în scop terapeutic prin injectarea pe cateterul de angiografie a vasopresinei țintit la locul hemoragiei; în 80% dintre cazuri, hemoragia se oprește.
”Deoarece mai mult de 50% dintre pacienți vor resângera, injectarea de vasopresină este folosită ca o măsură de temporizare, permițând resuscitarea adecvată a pacienților și apoi efectuarea rezecției colice la un interval de 8-12 ore, când pacientul este mai stabil. Similar, embolizarea transarterială cu ajutorul spiralelor poate fi folosită pentru a opri hemoragia acută, dar este asociată cu un risc de 6-22% de ischemie şi infarctizare a colonului interesat. In situația în care hemoragia nu se oprește, este indicată rezecția segmentului de colon afectat.
Prin urmare diagnosticul și tratamentul bolii diverticulare se face în echipă multidisciplinară formată din gastroenterolog, chirurg, specialist terapie intensivă”, conchide prof. dr. Târcoveanu.
