Din cuprinsul articolului
În sezonul rece, căzăturile pe gheață sau accidentele la schi aduc în cabinetele de ortopedie un tipar repetitiv: pacienți care au ajuns acasă convinși că nu au nimic grav, pentru că au reușit să meargă după impact. În practică, lucrurile sunt adesea mai nuanțate. Există fracturi care permit sprijinul pe membrul afectat și pot trece neobservate zile întregi.
Prof. Dr. Martin Faschingbauer, ortoped la Wiener Privatklinik, explică de ce durerea nu este întotdeauna un indicator sigur al gravității, care sunt semnele clinice ce impun investigații rapide și ce decizii cântăresc cel mai mult atunci când se alege între tratament conservator și intervenție chirurgicală.
Doctorul Zilei: Mulți oameni care cad pe gheață ajung acasă convinși că dacă pot merge, nu e nimic rupt. Cât de des întâlniți pacienți care au mers zile întregi pe o fractură?
Prof. Dr. Martin Faschingbauer: Se întâmplă mai des decât ai crede. În cazul unor fracturi de peroneu distal (fibulă distală) sau chiar al unor fracturi de stres de șold, pacienții pot continua să meargă câteva zile. În clinica noastră, aproximativ 15–20% dintre cazurile de traumatisme de iarnă ajung mai târziu la consult — adică la cel puțin 3 zile după accident — cu o fractură care, inițial, a fost confundată cu o simplă lovitură sau cu o entorsă.
De ce se întâmplă asta? Din mai multe motive: unii oameni au o toleranță mare la durere, uneori radiografia făcută inițial la urgență poate să nu arate clar leziunea, iar ideea „dacă pot merge, sigur nu e rupt” este foarte răspândită. Problema este că, dacă pacientul continuă să încarce o fractură instabilă, crește riscul de deplasare, se accentuează umflarea țesuturilor moi și tratamentul (inclusiv cel chirurgical) poate deveni mai complicat
– Există un reflex aproape universal: când simți că aluneci, întinzi mâna să te sprijini. Din punct de vedere ortopedic, acesta este cel mai periculos lucru pe care îl poți face?
– E un reflex absolut firesc, dar nu întotdeauna te protejează. Când cazi pe mâna întinsă, forța se transmite direct spre radiusul distal, scafoid și, mai departe, spre umăr. De aceea vedem frecvent fracturi de radius distal (tip Colles) și fracturi de humerus proximal după astfel de căderi.
La persoanele în vârstă, mai ales dacă există osteopenie sau osteoporoză, căderea pe mâna întinsă duce foarte des la o fractură de pumn. E greu să „dezveți” reflexul, dar la pacienții activi, de exemplu, schiorii, merită explicat că o cădere în care te strângi și încerci să te rostogolești poate reduce stresul pe pumn. Desigur, riscul nu dispare, ci se poate muta spre cot sau umăr. Deci, dacă vorbim strict de leziunile de pumn, da, mâna întinsă este un factor major de risc.
– Care sunt cele trei semne pe care pacienții le minimizează cel mai des, după o căzătură, dar care, pentru dumneavoastră, înseamnă automat investigații urgente?
– Primul semn ar fi durerea foarte bine localizată pe os (de exemplu pe peroneu/fibulă, navicular, col femural), care nu cedează după repaus.
Al doilea, incapacitatea de a călca normal pe membrul afectat mai mult de câțiva pași, chiar dacă umflătura nu pare mare.
Al treilea sunt simptomele mecanice — blocaj, crepitații („pocnituri/frecare”) sau imposibilitatea de a mișca activ segmentul — care nu se explică doar prin edem.Oricare dintre acestea, mai ales dacă apar împreună, justifică radiografii urgente. Iar dacă radiografia este negativă, dar suspiciunea clinică rămâne mare, mergem mai departe cu RMN sau CT, ca să nu ratăm o fractură ocultă.
– Există o diferență clară între durerea provocată de o entorsă și cea cauzată de o fractură sau ideea că în caz de fractură nu poți mișca deloc membrul afectat e doar un mit?
– În mare măsură, este un mit. În practică, durerea dintr-o entorsă severă se poate suprapune foarte mult peste durerea dintr-o fractură fără deplasare. Sunt pacienți cu fracturi de platou tibial, de radius distal sau chiar cu fracturi vertebrale de compresie care încă pot mișca segmentul afectat într-o anumită măsură.
Pe de altă parte, o entorsă severă de gleznă sau de pumn poate provoca durere și limitare funcțională aproape imposibil de diferențiat de o fractură doar după simptome. Ce ne ajută cel mai mult este examenul clinic: unde este durerea la palpare (pe os sau pe ligament), cum reacționează la încărcare axială etc. Dar, de multe ori, imagistica este cea care lămurește diagnosticul.
– Când aveți un pacient cu o fractură de gleznă sau de încheietură, ce anume înclină balanța spre operație versus tratament conservator? E vorba de vârstă, de tipul fracturii?
– Decizia nu se ia după un singur criteriu, ci dintr-un ansamblu de factori. Cele mai importante sunt:
- Tipul fracturii și gradul de deplasare (de exemplu: fracturi instabile, cominuție, afectare intraarticulară cu incongruență >2 mm);
- Starea țesuturilor moi (de exemplu flictene, plăgi, fracturi deschise);
- Caracteristicile pacientului: vârsta biologică, calitatea osului, nivelul de activitate;
- Capacitatea de a respecta tratamentul (imobilizare, restricții de sprijin, recuperare).
Vârsta cronologică, singură, nu decide totul. Un pacient de 70 de ani foarte activ poate beneficia clar de ORIF (reducere deschisă și fixare internă), dacă vrem să refacem cât mai bine suprafața articulară și stabilitatea. În schimb, un pacient mai tânăr, dar sedentar, cu o fractură stabilă, poate avea o evoluție foarte bună și cu tratament conservator. În final, obiectivul este același: aliniere anatomică și stabilitate articulară.
– Care este cea mai mare greșeală pe care o fac pacienții în timpul recuperării?
– Cel mai des văd două extreme și ambele încetinesc vindecarea: fie pacientul face prea mult, prea repede, fie face prea puțin, prea mult timp.
Prima situație înseamnă sprijin prematur, reluarea sportului prea devreme sau exerciții cu impact înainte ca osul să fie pregătit. Asta poate duce la deplasare, întârzierea consolidării sau chiar probleme cu materialul de osteosinteză. A doua extremă înseamnă imobilizare prelungită peste recomandare, frică de mișcare și lipsa recuperării, ceea ce duce la redoare, atrofie musculară și recuperare funcțională lentă.
Ce face diferența este respectarea planului de recuperare: încărcare progresivă, kinetoterapie și o nutriție bună.
– Există o fereastră critică în primele 48-72 de ore după accidentare în care ce faci sau nu faci îți poate schimba evoluția?
– Da, categoric. Primele 48–72 de ore contează foarte mult. În acest interval, ceea ce faci influențează edemul, starea țesuturilor moi și, uneori, chiar momentul în care se poate interveni chirurgical.
Măsuri simple precum imobilizarea, elevația membrului și aplicarea de gheață (crioterapie) pot reduce semnificativ complicațiile locale. La fel de importantă este și evaluarea rapidă, inclusiv imagistica, ca să nu fie ratate fracturile instabile.
În fracturile intraarticulare, dacă reușim să evaluăm și să reducem deplasarea la timp (acolo unde este indicat), înainte să apară un edem important, putem scădea riscul de complicații și uneori scurtăm spitalizarea. În schimb, când pacientul se prezintă târziu, suntem adesea nevoiți să amânăm intervenția până scade edemul — iar asta prelungește recuperarea.
– Ce procent dintre pacienții cu fracturi provocate de căzături pe gheață sau accidente la schi rămân cu sechele funcționale la un an după accidentare și de ce se întâmplă acest lucru?
– În experiența noastră (cohorta clinicii), aproximativ 10–15% dintre pacienți spun că încă au un anumit grad de limitare funcțională la un an. Nu vorbim neapărat de invaliditate severă, ci de lucruri precum durere la efort, mobilitate redusă, slăbiciune sau dificultăți la activități sportive.
Cele mai frecvente cauze sunt:
- Fracturile intraarticulare, care pot lăsa în urmă leziuni de cartilaj sau pot duce la artroză posttraumatică;
- Recuperarea întârziată/incompletă, cu redoare și deficit muscular;
- Sindromul dureros regional complex, într-un procent mic de cazuri;
- Comorbiditățile (diabet, fumat, osteoporoză), care afectează vindecarea.
Vestea bună este că, prin diagnostic corect, monitorizare și un program de recuperare bine condus, acest procent poate fi redus. Dar realist vorbind, nu ajunge niciodată la zero, mai ales în leziunile severe.
